Risultati riferiti dal paziente: Amare il medico può ucciderti?

L'argomento scottante con la comunità dei pazienti online e in occasione di recenti conferenze sulla salute di ogni rigo, è l'importanza crescente della prospettiva del paziente in medicina. Dal cercare di convincere i medici ad ascoltare meglio i loro pazienti, a prendere decisioni congiunte, molto di questo è in ritardo.

Ma c'è una strana e allarmante nuova tendenza all'estremità estrema di questo argomento che sta emergendo rapidamente, e questo è il collegamento tra il medico e la soddisfazione del paziente. Questa è una buona idea o una ricetta per il disastro? Bene, prima di poter parlare di questo, dobbiamo rivedere sia il modo tradizionale con cui i nostri medici sono pagati, sia i nuovi modelli di pagamento emergenti che appaiono sulla scena dopo il passaggio dell'Affordable Health Care Act.

Per decenni, i servizi sanitari sono stati pagati utilizzando un menu à la carte. Le compagnie di assicurazione pagavano commissioni pre-negoziate in base a ogni singolo elemento di una visita. Supponiamo che tu abbia fatto il check-up del diabete trimestrale e un vaccino antinfluenzale annuale. Il dottore verrebbe pagato una tassa per quanti minuti ha trascorso con te (generalmente in base a una metrica della complessità della visita), una seconda quota per il test A1C, una terza quota per il polpastrello necessario per quel test, un quarto per il vaccino antinfluenzale, un quinto per la siringa, un sesto per l'infermiera che lo ha dato e così via. Nel linguaggio ufficiale del mondo salute-denaro, à la carte è chiamato fee-for-service .

La morte lenta del servizio a pagamento

Ma ora, invece di questo approccio à la carte, la maggior parte dei paganti sta valutando un modello buffet a volontà. I medici ricevono un pagamento unico per tutto ciò che accade durante una visita. Questo è chiamato un pagamento in bundle.

Perché? Bene, ai piani sanitari non piace molto separarsi dai loro soldi e sospettavano che alcuni documenti potessero impilare il mazzo con accuse inutili. Sviluppando un modello di pagamento flat per ogni tipo di visita, sostengono che stanno mantenendo bassi i costi. Naturalmente, molti doc sostengono che gli elementi delle visite che i piani sanitari definiscono necessari e appropriati (e quindi rimborsati) sono follemente inadeguati, ma questa è una storia per un altro giorno.

Una versione del concetto in bundle è un modello di gestione della malattia ancora più ampio in cui un medico o una pratica riceve una tariffa annuale fissa per mantenere un paziente sano - il che apre una nuova domanda: se, come una compagnia di assicurazioni, vuoi usare quel modello, come fai a sapere che stai valutando i tuoi soldi?

Paga per prestazioni

Quindi il concetto di tariffa per prestazioni . Prendendo l'analogia del nostro ristorante un ulteriore passo avanti, sotto questo modello l'importo che pagheresti per il tuo pasto dipenderà da quante stelle riceve il cibo dai critici del cibo.Come potete immaginare, questo approccio è altamente controverso, con alcune buone argomentazioni da entrambe le parti, ma personalmente sono contrario.

Perché? Bene, francamente, ritengo che la commissione per le prestazioni rappresenti un onere impossibile per gli operatori sanitari. Va tutto bene e dire che dovremmo pagare solo per il successo, ma non è realistico. La biologia umana è troppo complessa per garantire il successo, e il comportamento umano può silurare anche i piani migliori dei medici più intelligenti. Non posso dirvi quante volte nell'ultimo decennio ho visto pazienti diabetici andare completamente fuori dalla riserva e cambiare la loro terapia senza informare i loro medici. L'unico modo in cui la fee-for-performance potrebbe funzionare è se abbiamo istituzionalizzato tutti e costretto tutti a seguire la loro terapia.

E poiché ciò violerebbe la maggior parte degli articoli della Carta dei diritti degli Stati Uniti, non sono davvero favorevole a questo.

Inoltre, ho altre preoccupazioni. Di fronte a una perdita di denaro per i pazienti difficili da trattare, i medici potranno liberare pazienti difficili dalle loro cure? I pazienti cronicamente non lamentati, anche se assicurati, saranno allontanati dalla pratica dopo la pratica come sono oggi i "ricercatori narcotici"?

Ma a parte il mio disgusto, se adottassimo la commissione per prestazioni come il nostro standard di fatto per le retribuzioni sanitarie, come misuriamo le prestazioni? Mentre alcuni sostenitori del sistema puntano a risultati clinicamente misurabili come i benchmark dell'incontro per A1C, pressione sanguigna e lipidi, un gruppo sempre più forte di pazienti afferma che ciò non è sufficiente, perché è l'esperienza del paziente che conta.

Il ruolo dei risultati riferiti dal paziente nei rimborsi

Noi, i pazienti, dicono queste persone, devono avere anche buoni risultati nella vita reale, non solo buoni numeri. Ciò include terapie libere da effetti collaterali onerosi, interazioni rispettose con gli operatori sanitari e accesso rapido e facile ai documenti in caso di problemi. Benvenuto nel (possibile) ruolo degli esiti riferiti dal paziente (PRO) nel rimborso dell'assistenza sanitaria.

Il concetto di PRO risale al 2008 con la creazione del Consorzio PRO, una partnership tra 26 delle più grandi aziende farmaceutiche, la Food and Drug Administration, l'Agenzia Europea dei Medicinali (si pensi all'FDA per l'Unione Europea

), e il National Institutes of Health. Citando dal sito Web del Consorzio, la loro missione era quella di sviluppare strumenti per misurare l'esperienza del paziente negli studi clinici, che avrebbe esaminato "uno o più aspetti dello stato di salute di un paziente sulla base di informazioni raccolte direttamente dal paziente, senza l'interpretazione dei medici o altri. I pazienti forniscono informazioni sull'impatto di un intervento o terapia dal loro punto di vista. "

Quindi i PRO sono nati come nient'altro che trovare un modo per misurare la voce del paziente negli studi clinici. Ma mettere la scienza a quella voce l'ha trasformato in un ruggito. I PRO ora stanno esplodendo oltre le sperimentazioni cliniche. Stanno iniziando a essere incorporati nei modelli di rimborso dei contribuenti. In effetti, se sei su Medicare oggi e hai bisogno di un intervento chirurgico- e spero che tu non -la tua soddisfazione con l'esperienza possa influire su quanto il governo si trasferisce in ospedale per gestire la tua procedura.Non sto scherzando. I nuovi bonus di "valore basato sugli acquisti" di Medicare negli ospedali sono ponderati del 70% per le prestazioni cliniche e del 30% per l'esperienza del paziente.

Come viene misurata l'esperienza? Indagini post-dimissione che chiedono ai pazienti dolore, pulizia della camera e se le infermiere e i dottori hanno o meno atteggiamenti o trattati con rispetto.

Che cosa dice la prova?

Ma in realtà, quanto è rilevante l'esperienza del paziente per il risultato? Un paziente felice è sempre un paziente sano? Forse no. Un team di ricercatori della UC Davis ha scoperto che "le persone che sono più soddisfatte con i loro medici (cure primarie) hanno più probabilità di essere ricoverate in ospedale, accumulare più spese mediche e farmaceutiche e hanno tassi di mortalità più alti rispetto ai pazienti che sono meno soddisfatti della loro cura. “

WTF?

L'autore principale dello studio, il dottor Joshua Fenton, pensa che forse il signor bravo ragazzo non sia l'approccio migliore per i medici. OK, quelle erano le mie parole, non quelle del dottor F. In realtà ha detto qualcosa di più sulla falsariga di: "I fornitori che sono troppo preoccupati per la soddisfazione del paziente potrebbero anche non essere disposti a sollevare questioni scomode come il fumo, l'abuso di sostanze o la salute mentale, che potrebbero quindi non essere indirizzate. "Pensa anche che i medici guidati dalla soddisfazione del paziente possano essere più facilmente persuasi a ordinare test o procedure non necessari sotto la pressione del paziente ea minimizzare la discussione dei rischi al fine di soddisfare le aspettative dei pazienti.

Questo stesso studio ha ispirato il principale docente di social media KevinMD a scrivere un appassionato editoriale per mettere il kibosh sulla retribuzione basata sulla soddisfazione. Pensa che sia una cattiva medicina, dicendo: "Abbiamo bisogno di più incentivi per fare meno . Premiare i medici per attenersi alle linee guida cliniche basate sull'evidenza. Sosteneteli dicendo "no" ai pazienti, con il rischio di ottenere punteggi di soddisfazione più bassi. Educare il pubblico sul fatto che più test possono, di fatto, essere dannosi. "

Si conclude bruscamente e con forza," Quanti più dati abbiamo bisogno prima di rendersi conto che la cura del paziente e la soddisfazione del paziente non possono essere mescolati? "

Nell'arena del diabete, penso che se adottassimo un modello di pagamento basato sulla soddisfazione, non avremmo più documenti per prenderci cura di noi. Sì, c'è una lunga tradizione nella cura del diabete di medici non curanti che hanno fatto un pessimo lavoro nel pensare al lato umano dell'equazione. Ma il diabete è duro ea volte un tizio duro deve essere responsabile. Dopotutto, una paziente che viene informata dal suo medico, "Scusa, devi rinunciare ai Big Gulps da 72 once" potrebbe essere insoddisfatta della sua visita medica.

Ma questo significa che la paga del dottore dovrebbe essere ormeggiata per dare il consiglio?

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