Mercoledì: Tour dei piani sanitari di Amy

Non parlare di cambiamenti! Per il viaggio di questa settimana a ritroso, sto ristampando un post di settembre 2005 sul tentativo di navigare nel sistema sanitario americano - e che giro accidentato è. Solo per confermare che stiamo ancora lottando con questa stessa sciocchezza, dai un'occhiata a #patientsfirst su Twitter. Ora, allacciati e goditi il ​​viaggio …

Tour dei piani per la salute di Amy, alias Mr. Toad's Wild Ride in Slo-M

Se ho imparato qualcosa dalla mia diagnosi, è che i piani sanitari americani sono praticamente tutti uguali se non si hanno esigenze particolari. Cioè, abbiamo rimbalzato un bel po 'tra vari HMO e PPO e POS nel corso degli anni. Alcuni avevano più alto co-paga, altri avevano franchigie più alte. Non ha fatto molta differenza, e anche se ho tre figli, non l'ho mai studiato molto attentamente.

Poi ho avuto il diabete. Dovevo vedere un endocrinologo regolarmente. Dovevo vedere regolarmente un educatore per il diabete e un nutrizionista. Dal momento che il diabete colpisce tutto, ho dovuto vedere un oculista, un allergologo, un ginecologo, un podologo e qualche volta un chirurgo ortopedico. La mia vita è diventata un incubo di pre-autorizzazioni e rinvii. Chi c'era nella mia rete? Quanto dovrei pagare se non lo fossero? Perché il mio "Gruppo medico" locale ha il diritto di impedirmi di vedere gli specialisti del diabete di classe mondiale presso la mia università locale?

Quello che ho scoperto è riassunto di seguito. Notare che queste informazioni altamente condensate mi hanno portato a fare un buon semestrale da allenatore, e con ogni agenzia che mi ha mandato in un'altra direzione, arrivare lì era un po 'come portare a Mr. Toad's Wild Ride molto lentamente. (I dettagli delle opzioni del tuo piano potrebbero essere diversi, ovviamente!) E noti che, come ho capito tutto, la compagnia di mio marito sta CAMBIANDO NUOVE PIANTE! ! Sono coperto per Exploding Head? ! Ad ogni modo, ecco qui:

HMO

Opzione economica, ma tutto passa attraverso il tuo medico di base. Questo significa che hai bisogno di un rinvio dal tuo "medico di famiglia" per ogni altro medico o trattamento. Un dolore nel @ # $! ! per la maggior parte dei diabetici, che generalmente vedono solo il proprio medico di medicina generale al punto di diagnosi, per poi passare alla cura del diabete reale. Fortunatamente, di solito puoi richiedere un rinvio e un singolo referente può spesso fornire un trattamento a lungo termine. Le copertine standard per visite mediche sono solo $ 10. MA tu sei bloccato a scegliere i fornitori all'interno della rete locale, o Medical Group, contratta con il tuo piano di assistenza sanitaria. Questo include l'assistenza ospedaliera. Devi andare all'ospedale specificato del Gruppo Medico, eccetto per le emergenze extraurbane, che sono presumibilmente coperte al 100% (nella mia esperienza, ti vengono comunque fatturati vari trattamenti).L'HMO è anche l'unica opzione di piano che offre servizi medici "non critici" come l'istruzione e la formazione. (Salve, 18 M diabetici in America hanno bisogno di questa roba!)

Se si sceglie di uscire dalla rete (al di fuori del gruppo medico), si paga una percentuale delle commissioni regolari del fornitore per ciascun trattamento. Il pungiglione è che il tuo piano sanitario non coprirà alcuna percentuale di un servizio fuori rete che il tuo gruppo medico afferma di offrirsi.

PPO

Il più costoso, con una franchigia annua significativa, perché puoi consultare qualsiasi medico, inclusi specialisti senza referral. Tuttavia, fanno una distinzione tra fornitori "preferiti" e "non preferiti". Preferibilmente hanno firmato accordi di fatturazione con il tuo piano sanitario, in modo che tu paghi solo un 20% di copay contro un 40% di copay per i fornitori che non hanno alcun rapporto con il tuo piano e possono addebitare tutto ciò che vogliono. Con il nostro fornitore, il piano PPO non copre alcun "programma speciale" come la consulenza nutrizionale o l'educazione al diabete.

POS

L'opzione POS (Point of Service) non costa molto più di un HMO e consente al paziente di scegliere per ciascun servizio medico se utilizzare i benefici HMO o PPO. In questo modo puoi utilizzare l'opzione HMO e ottenere un referral per un medico in rete con una copia di $ 10, oppure puoi seguire la rotta PPO e vedere un fornitore preferito al 20% o un fornitore non preferito al 40%. Ecco il problema: queste scelte hanno causato una grande confusione nella fatturazione, tanto che molti piani POS sono stati tagliati del tutto. Spetta a te, come paziente, dire al tuo medico quale opzione stai usando, o probabilmente ti fattureranno in modo errato. Naturalmente, vorrai seguire la via HMO se il tuo medico è nel gruppo medico locale, perché ti costerà meno.

Con servizi come la consulenza e l'educazione al diabete, spesso non hai scelta. Ad esempio, secondo il nostro piano, dal momento che questi servizi sono coperti solo dall'HMO, sei bloccato a ciò che il tuo gruppo medico offre (a meno che quel gruppo non ti conceda un'eccezione). Non importa che una vicina università abbia un centro per il diabete di livello mondiale! Se il tuo gruppo medico offre "servizi equivalenti", non concederanno alcuna eccezione - così otterrai ciò che hanno, a meno che tu non voglia pagare il prezzo intero di tasca propria per aggiornare la tua assistenza. Nel mio caso, una visita di mezz'ora con il mio meraviglioso educatore presso l'UCSF mi ha restituito 380 dollari senza l'assicurazione. Non l'ho vista per un anno.

Tutti i diabetici che conosco hanno avuto problemi simili, scoprendo che il loro piano non copre alcune parti critiche delle loro cure.

So di averlo detto prima, ma non riesco ancora a capirlo: perché i piani sanitari statunitensi sono così restrittivi nei confronti dei servizi che hanno il potenziale per scongiurare le grandi spese? Perché i pazienti non dovrebbero avere la libertà di sfruttare le migliori risorse educative nella loro area, anche se queste risorse non sono i partner commerciali devoti del piano sanitario? Fortunatamente, il diabete è molto gestibile con una buona formazione e istruzione. Se non correttamente gestite, le complicazioni del diabete costano molto più dei piani di salute che le sessioni di consulenza universitaria (!)

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