Un corso di aggiornamento sul diabete + Intervista con il ricercatore William Tamborlane

Come molti di voi sanno, sono attualmente sta studiando per diventare un educatore certificato per il diabete. Quindi sono stato felice di avere l'opportunità di frequentare l'Advanced Postgraduate Course dell'American Diabetes Association a New York il 23 febbraio - una conferenza di due giorni e mezzo che può essere considerata la "sorellina" del Le grandi sessioni scientifiche di ADA si tengono ogni estate.

Questo evento postuniversitario ospita solo poche centinaia di medici, farmacisti, educatori del diabete, dietologi e altri operatori sanitari, rispetto alle migliaia di partecipanti alle sessioni scientifiche. Ma era ancora pieno di azione con la D-knowledge - concentrandosi su questioni di ampia portata nella tecnologia, trattamenti per il diabete di tipo 1 e di tipo 2 (come esercizio, pompe per insulina e farmaci di tipo 2), piuttosto che sulla scienza pesante e studi clinici .

Potresti chiamarlo un corso di aggiornamento su D-basic per coloro che hanno vissuto con esso o lo hanno studiato per un po 'di tempo.

Ho partecipato alle sessioni sui nuovi standard AADE nazionali annunciati di recente, oltre a una presentazione su pompe per insulina e CGM che ho trovato deludenti poiché in realtà erano molto informazioni di base, più orientate verso gli operatori sanitari non familiari con tecnologia. Un'altra sessione è stata dedicata a come utilizzare meglio le medicine orali e iniettabili di tipo 2, e c'è stata una vivace conversazione sul modo in cui convincere un paziente di tipo 2 non disposto ad abbracciare l'insulina se ritenuto necessario. Da quella sessione, il mio contributo è stato che i professionisti della salute potrebbero aver bisogno di essere creativi con combinazioni di farmaci orali, ma anche fare un lavoro migliore di spiegare i benefici dell'insulina per eliminare lo stigma ad esso associato.

A differenza delle conferenze più grandi nel corso dell'anno, questo non include alcun tipo di manifestazione, così i partecipanti non sono stati esposti a dimostrazioni di vita reale di nessuna delle nuove tecnologie discusse. Mi è sembrato un po 'strano, ma forse a volte è bene che i professionisti della sanità si concentrino sui dati dei pazienti e sulla ricerca piuttosto che sulle vendite (!).

Un momento saliente per me è stata la possibilità di intervistare il leggendario endocrinologo Dr. William Tamborlane, che è il capo di Endocrinologia pediatrica presso l'Università di Yale e il vicedirettore del Centro di Yale per le indagini cliniche. Dal momento che Yale è il principale centro per la ricerca sul diabete, il Dr. Tamborlane ha praticamente visto tutto! Lui e il suo staff sono attualmente pesantemente coinvolti nelle sperimentazioni cliniche del paziente con Pancreas Artificiale, in particolare studiando usando un circuito chiuso durante la notte nei pazienti pediatrici.

Abbiamo chiacchierato del suo lavoro sull'AP, i suoi pensieri sulla titubanza della FDA (ma speriamo non ancora per molto!) per approvare Medtronic Minimed Veo con la funzione di sospensione a basso glucosio e gli impressionanti risultati dei nuovi studi sulle patch di Insulina che prevedono l'utilizzo di set di infusione riscaldati per migliorare l'assorbimento di insulina. Ecco cosa ha detto:

DM) A questo punto della tua ricerca sul sistema a circuito chiuso, quali sono alcuni degli ostacoli? Sappiamo che hai avuto molto successo dimostrando l'efficacia del protocollo di spegnimento di due ore (in caso di un basso), ma quali sono alcune delle cose che dobbiamo ancora superare?

WT) Penso che il principale problema prevalente sia ancora la sicurezza. Una volta che hai un sistema a circuito chiuso che si accende e si spegne automaticamente, allora hai importanti problemi di sicurezza. La più seria sta dando troppa insulina se per qualche motivo il sistema non funzionasse correttamente. Ci sono una serie di ragioni che potrebbero essere; principalmente sarebbero errori del sensore. Abbiamo sensori che sovrascrivono (esagerano i risultati) molto. Abbiamo problemi con la perdita di comunicazione tra il sensore e il ricevitore della pompa con gli algoritmi.

Per il sistema Medtronic, c'è un ricevitore nella pompa e il trasmettitore dal sensore. Quindi il computer portatile che stiamo usando ha il ricevitore e l'algoritmo in esso, quindi dice alla pompa quanto l'insulina da dare. Quindi passa dal sensore al laptop, dal laptop alla pompa. In definitiva l'algoritmo sarebbe nella pompa. Quello che stava succedendo era che il sensore stava inviando segnali al portatile che la glicemia stava salendo, e il portatile avrebbe mandato un messaggio alla pompa a bolo. Quando la pompa ha ricevuto questo messaggio, inviava un messaggio al portatile dicendo "Messaggio ricevuto, insulina somministrata". Quando siamo passati a un sistema più recente, c'era un ritardo nella pompa che diceva al computer portatile che aveva ricevuto messaggi. Quindi se il portatile non sentisse nulla, manderebbe un altro messaggio, che potrebbe significare guai.

Quindi c'è un effetto di impilamento perché il portatile stava inviando un altro messaggio alla pompa, ripetendolo di nuovo al bolo?

a destra. Il portatile non ha ricevuto il messaggio giusto al momento giusto, quindi non pensava che la pompa si fosse chiusa. Ci sono un numero qualsiasi di problemi come quello. Stiamo ancora provando il nostro modo, perché ci sono dei veri problemi pratici su come un paziente potrebbe usarlo. Ci stiamo chiedendo: quanto sarebbe complicato? Quanto dovrebbe sapere il paziente?

Inoltre, abbiamo bisogno di scoprire se ci sono modi in cui possiamo avere lo stesso tipo di telemetria remota che usiamo per i pacemaker nel pancreas artificiale. In questo modo possiamo eseguire test diagnostici per assicurarci che i sistemi funzionino correttamente. Quindi, ovviamente, abbiamo bisogno di sensori migliori e più precisi. C'è ancora molto lavoro da fare.

Si parla molto dell'uso di altri ormoni in un sistema a circuito chiuso … come Symlin o una forma stabile di glucagone. Quali sono i tuoi pensieri sull'integrazione di questi ormoni e farmaci secondari?

In realtà abbiamo fatto due studi su Pramlintide (Symlin). Nel primo, i pazienti sono entrati per mezza giornata per far funzionare il sistema. Sono venuti il ​​pomeriggio il giorno prima per inserire il sensore, calibrare e inserire il sito di infusione.Quindi accendiamo il circuito chiuso durante la notte così il mattino dopo, possono iniziare subito. Il giorno seguente, presero il pramlintide prima dei pasti. Perché non erano stati esposti prima, abbiamo dovuto usare una dose iniziale bassa, perché si ottengono alcuni effetti collaterali gastrointestinali se si va troppo in alto. Non volevamo zuccheri nel sangue più bassi perché non potevano mangiare i loro pasti a rischio di essere molto nauseati. Inoltre, il trattamento di un basso Symlin può richiedere fino a un'ora … è molto pericoloso! Con il modo in cui lo abbiamo fatto, i risultati sono stati migliori e abbiamo avuto picchi più bassi, anche se è stata data molta meno insulina.

Nel nostro secondo studio, con più livelli terapeutici, i pazienti sono arrivati ​​per un giorno e mezzo prima di iniziare il pramlintide per fare il loro esperimento di controllo. Poi sono tornati a casa e ci siamo concentrati su pramlintide come pazienti ambulatoriali e poi li abbiamo riportati indietro e abbiamo fatto un controllo a circuito chiuso su pramlintide. I risultati sono stati un po 'migliori, ma continuo a pensare che dobbiamo lavorare sull'algoritmo. Se ci sono ritardi nella comunicazione, dobbiamo cambiare i parametri in modo da dare una risposta migliore. Quello che proveremo dopo è il liragulatide (Victoza) e questo è interessante perché è solo una volta al giorno. Con la liragulide, esamineremo la riduzione della risposta del glucagone ai pasti, in modo che, in combinazione con lo svuotamento gastrico, ridurranno i picchi post-pasto.

Ci sono delle pietre miliari del prossimo futuro che possiamo aspettarci?

Qualcosa che avrà un effetto immediato è quello di far approvare la pompa Veo negli Stati Uniti, e alla fine ottenere un sistema che utilizza un algoritmo in esecuzione in background e si attiva solo se si sta effettivamente proiettando uno

w. Potresti far spegnere la pompa per un paio d'ore senza che il paziente nemmeno lo sappia, e fare in modo che sia solo un allarme se il paziente si è effettivamente abbassato.

Dire che si desidera che il paziente venga avvisato a 60 mg / dL, ma lo spegnimento è a 90. Se si è a 180 mg / dL e si riduce rapidamente, e in X numero di minuti si ' d arrivare a meno di 90, avrebbe spento la pompa. Potresti continuare a scendere, ma in realtà potresti non abbassarti e non avere mai un allarme. Questo sarebbe un grande passo.

(Nota del redattore: Medtronic sta già lavorando a questa funzione di sospensione del glucosio basso predittivo, che potrebbe essere nella prossima versione in attesa dell'approvazione della FDA. )

Quali sono i tuoi pensieri sul motivo per cui la FDA ha ritardato il Veo?

Ecco dove le autorità di regolamentazione sono un po 'fuorviate. Erano preoccupati che se stavi spegnendo la pompa, avrebbe fatto salire il tuo A1C. Risulta utile negli studi sull'uso in Europa e in Australia, è solo durante la notte o il giorno in cui dormi che hai una sospensione completa di 2 ore. In secondo luogo, il glucosio medio aggiunto di renderlo appiattito a 50 mg / dL invece di scendere fino agli anni '40 è fuorviante. Questo non accrescerà il tuo A1C.

Inoltre, non è che starai a notte bassa ogni giorno per tre mesi …

È vero. Ma anche dal processo CGM di JDRF, di cui ero co-presidente, l'abbassamento di A1C era principalmente legato alla frequenza con cui si utilizza il sensore.Se lo usi ogni giorno, lasci il tuo A1C. 5-. 8% se sei un adolescente. Il drop-off è stato piuttosto drammatico. Se la usi solo per quattro o cinque giorni, non hai ottenuto molti benefici.

Diciamo che sei andato in Europa e hai ottenuto la tua pompa Veo . All'improvviso si ha una maggiore motivazione a indossare il sensore ogni giorno, e se si indossa il sensore di più, si avranno i valori del sensore durante del giorno. La pompa Veo ha maggiori probabilità di abbassare l'A1C rispetto all'aumento di A1C perché darebbe alle persone un ulteriore incentivo a indossare il sensore ogni giorno.

Quali sono state le tue scoperte finora nella tua ricerca con il set per infusione riscaldata Insuline?

Abbiamo condotto questi studi sulla glicemia - uno studio della curva tempo-azione per l'insulina e la sensibilità all'insulina negli esseri umani - in pazienti con pompa per insulina. Arrivano la sera prima, inseriscono un set di infusione Insupatch e di solito vengono studiati in due giorni diversi, uno in cui accendiamo l'elemento riscaldante e uno senza. Controlliamo per tutta la notte, quindi il paziente è intorno alle 100 del mattino successivo. Senza riscaldamento, l'azione massima dell'insulina è di circa due ore. Abbiamo trovato che con il riscaldamento hai un picco di azione entro i primi 90 minuti.

Si scopre anche che - ciò che ci sembra - è che si aumenta effettivamente la quantità di insulina che esce dal sito sottocutaneo, altrimenti nota come biodisponibilità. In realtà assorbiamo più insulina quando il calore è presente.

Wow! Quindi, in sostanza, questo significa "ingannare" il corpo nel pensare che più insulina viene infusa, quando sta appena scaldando il sito dell'infusione?

Bene, quando l'insulina è seduta in una piccola pozza sotto la pelle, ci sono degli enzimi che la scompongono. Quindi cosa succede se abbiamo dato 1. 15 invece di 1. 2 unità? Si ottiene lo stesso picco in precedenza e si dissipa più velocemente. Scoprirai anche in pratica che non hai bisogno di tutta l'insulina che pensavi di aver fatto prima.

Qual è il tuo prossimo obiettivo di ricerca?

Stiamo ancora affrontando quella sfida di insulina che non risponde abbastanza velocemente ai dati del sensore nel sistema a ciclo chiuso. Quindi, vogliamo fare studi di clamp con una nuova azione di insulina "ultraveloce", come quella sviluppata da Halozyme, come possibile rimedio. Questo è ciò a cui stiamo lavorando in seguito. È lo stesso obiettivo: accelerare l'azione, ma solo un modo diverso per assorbire l'insulina più velocemente.

Grazie mille al Dr. Tamborlane per aver condiviso questa intuizione e aver studiato i risultati. Teniamo le dita e le dita dei piedi incrociate che la FDA aiuta a tenere il passo su questa ricerca, e approva la V eo real presto!

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