Cartelle cliniche familiari: moduli, software e consigli per l'organizzazione

Documentazione medica della famiglia di fatti

L'anamnesi personale, come riportato nella cartella clinica, può svolgere un ruolo centrale nella valutazione dei pazienti in una varietà di contesti medici, in particolare in caso di emergenza. Quando i medici valutano i pazienti per qualsiasi problema medico o reclamo, un facile accesso all'anamnesi del paziente aiuta il medico a fornire cure più efficienti, accurate e appropriate e a minimizzare test inutili e costosi.

La disponibilità immediata di informazioni mediche personali può essere particolarmente importante nelle seguenti situazioni:

• Durante una visita al pronto soccorso
• Andare in centri di cure urgenti
• In fase di valutazione prima di un intervento chirurgico
• Visitare un nuovo medico o uno specialista per la prima volta

Avere le cartelle cliniche personali e familiari attuali può essere ancora più importante per le persone che non sono in grado di fornire adeguatamente la propria storia medica, come i bambini e gli anziani.

Con l'avanzamento delle cartelle cliniche elettroniche (EMR) o delle cartelle cliniche elettroniche (EHR) negli ultimi anni, le informazioni mediche sono più facilmente accessibili dagli operatori sanitari. Tuttavia, è ancora importante portare le proprie cartelle cliniche. Alcuni dei tanti motivi per questo sono i seguenti:

• I registri di un ospedale potrebbero non essere accessibili da un altro ospedale.
• I registri di uno studio medico che utilizza un sistema EMR non sono accessibili da un altro studio medico che utilizza un sistema diverso.
• È ancora necessaria l'autorizzazione per il rilascio delle registrazioni per ottenere le cartelle cliniche da un altro ufficio medico o struttura medica.
• Gli elenchi dei farmaci cambiano spesso durante le visite ambulatoriali della clinica, che potrebbero non essere disponibili per un'altra clinica o pronto soccorso.

Perché le persone dovrebbero avere le proprie cartelle cliniche?

Perché dovrei conservare queste informazioni?

Il trasporto personale delle proprie cartelle cliniche ha molti benefici quando si riceve assistenza medica.

In molte situazioni, specialmente in situazioni di emergenza in cui un paziente può non rispondere o altrimenti troppo malato per fornire adeguatamente le informazioni verbalmente, la conoscenza della storia medica passata diventa di vitale importanza per iniziare il corretto e tempestivo corso di valutazione e trattamento. Inoltre, queste informazioni possono ridurre significativamente le possibilità di ripetere i test e successivamente ridurre i costi sanitari.

I pazienti spesso arrivano negli ospedali senza alcuna informazione sui loro problemi medici. Ciò presenta una situazione difficile e talvolta potenzialmente pericolosa. Sebbene i test e le medicine che i medici hanno sono molto potenti, possono anche essere pericolosi se usati sulla persona sbagliata. La conoscenza dei tuoi problemi medici può impedire efficacemente di offrirti il ​​farmaco sbagliato o eseguire un test rischioso o non necessario. Inoltre, molti di questi test richiedono molto tempo e possono ritardare trattamenti importanti. Se un individuo trasporta le proprie informazioni mediche per la revisione da parte del medico, può consentire al medico di risparmiare tempo e fornire cure in modo più efficace ed efficiente.

È anche importante rendersi conto che in molte situazioni di emergenza, un paziente può arrivare con l'incapacità di parlare o può essere incosciente e la valutazione e il trattamento devono iniziare prontamente prima che le condizioni del paziente peggiorino ulteriormente. Non è raro che nessuno abbia familiarità con il paziente sia disponibile per fornire assistenza nella storia clinica. Anche quando un membro della famiglia, un amico o un caregiver è disponibile, sono spesso sopraffatti dalla situazione e incapaci di concentrarsi per fornire le informazioni necessarie.

Oltre alla necessità di fornire cure adeguate c'è l'importanza di contattare familiari, amici e altri medici che potrebbero conoscere informazioni preziose su un particolare paziente. Queste persone non solo possono fornire informazioni importanti, ma possono anche offrire il necessario supporto emotivo e decisionale al paziente. Avere la capacità di contattare le famiglie all'inizio delle cure di un paziente può aiutare a semplificare situazioni molto complicate e difficili.

L'assistenza medica di emergenza può salvare la vita ma è spesso piena di decisioni difficili e costose che devono essere prese rapidamente. Il mantenimento dei propri record è uno dei modi migliori per qualcuno di assumere un ruolo attivo nella propria assistenza sanitaria e di garantire che riceva un trattamento rapido, efficace e sicuro in situazioni mediche di emergenza e di routine.

La disponibilità di cartelle cliniche personali è fondamentale anche in condizioni di non emergenza. Ad esempio, visitare un nuovo medico in ufficio può essere stressante per un paziente e potrebbe non ricordare tutti i fatti relativi al suo passato medico. Inoltre, potrebbero non sapere quanta informazione è pertinente. Sebbene il medico affronti metodicamente una serie di domande, un paziente potrebbe non essere a conoscenza di tutti i fatti importanti per il medico.

Le cartelle cliniche di un paziente non possono essere ottenute dal medico di famiglia?

È vero che i medici di base o i medici di famiglia dispongono spesso delle cartelle cliniche più aggiornate e complete per i loro pazienti. Tuttavia, fare affidamento esclusivamente sul medico di famiglia per essere sempre disponibile ed essere in grado di localizzare i record istantaneamente non è realistico per questi motivi:

• Le emergenze possono verificarsi in qualsiasi momento (giorno, notte, fine settimana e festività) e il proprio medico personale potrebbe non essere sempre disponibile.
• Un modulo di rilascio medico deve essere autorizzato dal paziente individualmente o dal rappresentante del paziente per un altro medico, uno specialista o una struttura per ricevere queste informazioni. Questo processo richiede molto tempo e potrebbe richiedere giorni o addirittura settimane; di solito è associato a costi amministrativi immediati.
• Un paziente può consultare più medici per diverse condizioni di salute e il medico di famiglia potrebbe impiegare un po 'di tempo a ricevere tutte le informazioni mediche dai medici consulenti.

Quali sono le possibili barriere per i pazienti che forniscono informazioni mediche adeguate per un medico?

In situazioni ideali, un paziente sarà in grado di rispondere alle domande di un medico durante la visita. Tuttavia, molto spesso, molte di queste domande vengono lasciate senza risposta o risposta errata. Alcuni dei motivi comuni per inadeguata comunicazione paziente-medico sono i seguenti:

• Stress e ansia per una situazione di emergenza
• Nervosismo nel vedere un nuovo dottore
• Non reattività o incoscienza
• Essere troppo malati o confusi per comunicare in modo efficace
• Vincoli di tempo del paziente o del medico
• Non conoscere le informazioni corrette su malattie o farmaci
• Essere senza parenti o badanti che possono fornire o assistere con le informazioni
• Barriera linguistica
• Non ricordare tutta la storia medica o non sapere quale parte della storia medica passata può essere importante per il medico

Cose che i medici vogliono sapere quando valutano un paziente

Quando i medici prendono una storia medica da un paziente, in genere passano attraverso una serie strutturata e sistematica di domande che vengono combinate con le loro informazioni di esame e diagnostiche per aiutarli a prendere decisioni mediche.

Oltre alle domande relative a un sintomo o un reclamo di presentazione, i medici di solito vogliono conoscere problemi medici precedenti, recenti ricoveri, malattie croniche (di lunga data), operazioni, farmaci attuali, allergie o intolleranze ai farmaci, storia sociale e professionale, problemi medici di familiari, nome del medico di base o medico di famiglia e data dell'ultima visita dal medico.

Informazioni importanti da avere nel tuo file personale

Le informazioni mediche essenziali saranno diverse per ogni persona. Sebbene possa non sembrare pertinente, la conoscenza anche del più piccolo dettaglio medico potrebbe fornire informazioni potenzialmente utili. Mantenere un registro sanitario aggiornato e conciso per se stessi e i propri familiari è fortemente raccomandato a tutti.

È una buona idea avere un elenco più completo a casa e una copia più breve, idealmente su una pagina, sempre con te. Al giorno d'oggi, molte persone hanno un documento per la loro storia di salute personale su un computer di casa e possono aggiornarlo facilmente dopo ogni visita medica o ospedaliera. Possono quindi stampare questo documento e averlo a portata di mano e disponibile per situazioni mediche impreviste. Sono inoltre disponibili software per computer in grado di conservare e organizzare le cartelle cliniche familiari.

Alcuni dei registri sanitari personali essenziali che dovrebbero essere conservati nel proprio archivio permanente a casa possono includere i seguenti:

• Principali problemi medici: un elenco completo di tutti i problemi medici attuali e passati. Ciò dovrebbe includere malattie croniche come diabete, asma, enfisema, ipertensione, colesterolo alto, HIV / AIDS, tumori, ictus, infarti, ulcere, ecc.
• Altra storia medica e chirurgica: elenco di eventuali malattie, ricoveri o operazioni che ha avuto. Questo elenco dovrebbe essere completo e includere una storia di storia del fumo di sigaretta, storia di consumo di alcol, malattie a trasmissione sessuale, infezioni gravi e operazioni maggiori o minori e disturbi della salute mentale.
• Parto: le donne dovrebbero aggiungere una storia di parto, compresi aborti spontanei, aborti e tagli cesarei, nonché nascite naturali e persino storie di adozione.
• Farmaci attuali: un elenco completo di tutti i farmaci attuali con dosaggi e frequenze (quanto spesso presi). Medicinali come fluidificanti del sangue, pillole per l'acqua, pillole per la pressione arteriosa, antibiotici e trattamenti antisismici hanno importanti interazioni tra loro e altri farmaci. I medici hanno bisogno di queste informazioni per evitare reazioni potenzialmente pericolose. In questo elenco di farmaci dovrebbero essere inclusi tutti i farmaci a base di erbe, alternativi o da banco che prendi perché tutti questi possono avere effetti potenzialmente importanti sul tuo trattamento. Infine, tieni un registro del tipo e delle date in cui sei stato immunizzato, compresa la data del tuo ultimo richiamo del tetano.
• Allergie ai medicinali: altrettanto importante è un elenco di tutte le allergie mediche e delle allergie alimentari significative (arachidi, molluschi, ecc.). Alcune persone hanno allergie molto gravi ai farmaci comuni. È essenziale che i medici conoscano queste informazioni quando trattano le persone. Se noto, deve essere elencato il tipo preciso di reazione allergica (prurito, eruzione cutanea, orticaria, difficoltà respiratoria, gonfiore, anafilattica o esperienza quasi fatale, ecc.). Anche le intolleranze ai farmaci sono importanti da notare (come nausea, vomito, dolore addominale, mal di testa, confusione, ecc.).
• Anamnesi familiare: anamnesi di ipertensione, malattie cardiache, diabete, coaguli di sangue, tumori e altre condizioni nei parenti di sangue. Questa cronologia può influire sul modo in cui viene diagnosticata e trattata. Più importanti sono le storie di genitori, fratelli e figli, ma anche le informazioni mediche su altri membri della famiglia possono essere pertinenti.
• Numeri di telefono: numeri di telefono di familiari, medici curanti, terapisti, farmacisti o altri professionisti sanitari. Ognuno di questi professionisti può fornire informazioni preziose e può essere molto utile durante le emergenze.
• Dati medici: alcuni dati medici sono importanti anche da tenere nelle cartelle cliniche personali. Alcuni esempi includono eventuali esami o esami di laboratorio anomali (emocromo, funzionalità renale ed epatica), cateterismo cardiaco e stent, pacemaker, radiografia del torace, ecc.
• Informazioni per i bambini: è necessario conservare anche copie della storia medica dei propri figli. Ciò dovrebbe includere non solo tutte le informazioni di cui sopra, ma anche una registrazione delle loro immunizzazioni infantili. Se il bambino è abbastanza grande, dovrebbe essere incoraggiato a portare le proprie cartelle cliniche e contattare i numeri di telefono.
• Direttiva anticipata, procura per l'assistenza sanitaria: è molto importante disporre di documenti legali che indichino chi designano di prendere decisioni per loro quando non sono in grado di farlo da soli e quali possono essere i loro desideri. Frequentemente, ai familiari e ai medici rimangono decisioni molto difficili da prendere sulla vita e la morte in merito ai pazienti che si trovano in una condizione in cui non sono in grado di prendere decisioni sulla propria cura (confusi, incoscienti, con la macchina per la respirazione artificiale, ecc.) . Preparando questi documenti in anticipo, l'onere del processo decisionale viene sollevato dai familiari in queste difficili situazioni e, cosa più importante, i desideri del paziente vengono rispettati. La procura per l'assistenza sanitaria può prendere decisioni in base a ciò che sanno che il paziente vorrebbe in una situazione particolare. In genere, il medico primario può guidarti in questo processo. Questi sono documenti legali e sono generalmente compilati con l'aiuto di un avvocato.
• Decisioni dell'individuo in merito alle decisioni di fine vita e agli ordini del medico per il trattamento di sostentamento vitale (POLST): ogni individuo può avere una visione diversa su come vorrebbe essere trattato in situazioni mediche critiche in termini di misure eroiche e mezzi artificiali per sostenere la vita (posizionamento su un respiratore, esecuzione di RCP, alimentazione artificiale, ecc.). POLST è una nuova forma che è diventata disponibile per la prima volta in Oregon negli anni '90, e ora è disponibile in molti altri stati. Questa è una singola pagina di colore brillante che viene compilata dal paziente e firmata dal proprio medico. Si rivolge ai desideri specifici del paziente per particolari situazioni cliniche in cui potrebbero essere necessarie decisioni di vita o di morte o di sostegno alla vita. Questo modulo, o una sua copia, deve essere portato sempre con il paziente.

Come posso accedere alle informazioni mediche della mia famiglia?

Come devo trasportare e conservare tutte queste informazioni?

Sembrerebbe impossibile, anche poco pratico, portare tutte queste informazioni con te in ogni momento. Fortunatamente, ci sono una serie di alternative ragionevoli per portare una cartella medica fotocopiata.

• Riepilogo di una pagina: il modo più semplice e probabilmente il migliore per avere accesso immediato alle cartelle cliniche personali è un riepilogo di una pagina della tua storia medica. Questo singolo pezzo di carta potrebbe essere portato in una borsa o in un portafoglio e dovrebbe essere tenuto sempre con te. Questa cronologia di una pagina dovrebbe includere le informazioni più critiche che saranno utili in caso di emergenza e anche che un medico possa farsi un'idea rapida delle informazioni sulla propria salute personale in circostanze non emergenti. Questa pagina dovrebbe includere quanto segue:
  • Nome, indirizzo, numero di telefono di casa e data di nascita
  • Nome e contatto del medico di base
  • Nome e informazioni di contatto del parente prossimo o della persona migliore in grado di fornire ulteriori informazioni sanitarie e personali su di te
  • Breve elenco di malattie mediche croniche e precedenti interventi chirurgici
  • Elenco di tutti i farmaci prescritti e da banco con dose e frequenza
  • Allergie ai farmaci
  • Informazioni sull'assicurazione sanitaria
  • Nome e numero di telefono della farmacia
  • Desideri personali in merito alle decisioni di fine vita (RCP, respiratore, misure eroiche salvavita artificiali)
• Cartella clinica elettronica (EMR): Internet offre un'altra opzione per le persone che organizzano la propria cartella clinica familiare online. Molte aziende hanno sviluppato siti Web progettati per la registrazione di informazioni mediche che possono essere raggiunte da qualsiasi computer con accesso a Internet. Alcune di queste aziende hanno persino la possibilità di stampare un riepilogo delle informazioni che è possibile portare con sé. Inoltre, alcuni dei siti sono progettati per consentire ai medici di accedere alle informazioni in caso di emergenza. Le informazioni sono protette da password e alcuni siti non pagano per i loro servizi. Questi siti di cartelle cliniche elettroniche online (EHR) sono molto utili; tuttavia, non sostituiscono le cartelle cliniche ufficiali conservate dai medici e dall'ospedale. Conservano i dati che inserisci in un modello e li aggiornano personalmente per le tue cartelle sanitarie o per qualcuno a cui tieni. Sebbene, ci siano sempre più di questi siti in fase di sviluppo, alcuni di essi sono elencati di seguito:
  • WebMD
  • Responsabile delle informazioni sanitarie familiari
  • Le mie cartelle cliniche personali
  • Health Vault
  • Software Health Minder
  • HealthIT.gov
• Il software di cartelle cliniche elettroniche (EMR) sta diventando sempre più disponibile negli studi medici e negli ospedali. Uno dei maggiori vantaggi di questa tecnologia è che è possibile accedere alla cartella clinica di un paziente ogni volta che si recano al pronto soccorso, all'ospedale o all'ufficio del medico. Finché un paziente si reca nella stessa struttura, è possibile accedere facilmente ai registri durante ogni visita dai propri medici curanti. Tuttavia, vale la pena notare che esiste una varietà di software EMR e che le strutture e gli ospedali utilizzano spesso programmi diversi. Inoltre, se un individuo si presenta a diversi ospedali, l'ottenimento di informazioni da un'altra struttura deve essere autorizzato dal paziente prima che qualsiasi informazione medica possa essere divulgata ai sensi della legge sulla portabilità e responsabilità dell'assicurazione sanitaria (HIPAA).
• Accesso wireless: la crescente popolarità dei dispositivi digitali personali portatili e di altri computer portatili consente di conservare elettronicamente le cartelle cliniche. Un certo numero di aziende e privati ​​ha sviluppato software per questi assistenti di dati personali specificamente progettati per contenere informazioni mediche. Questi programmi possono essere ottenuti da Internet. Sebbene alcuni siano gratuiti, molti richiedono una quota di registrazione per ottenere il programma completo. I titoli software includono Medical Records v10.2, Medical Records v2.0, Personal Medical Records v2.14, Family Medical Records v3.0 e 4T Medical v1.3.
• Applicazioni per smartphone: attualmente sono disponibili applicazioni telefoniche simili ("app") che possono essere utilizzate allo scopo di archiviare e organizzare le informazioni mediche personali. Esistono molte app di cartelle cliniche per dispositivi smartphone (iPhone, Android, ecc.), Alcune delle quali a pagamento, mentre altre sono gratuite.

La cronologia della salute personale di una pagina è spesso preferita perché è possibile accedervi più facilmente in una situazione di emergenza ed è portata sempre con sé. Invariabilmente, questi siti Web di cartelle cliniche personali elettroniche richiedono una password per la protezione personale. Pertanto, questi organizzatori di cartelle cliniche potrebbero essere di difficile accesso da parte del personale sanitario se la persona non è in grado di accedere. Spesso il personale medico potrebbe non sapere se un paziente ha uno di questi servizi online. Un riepilogo può anche essere stampato da alcuni di questi programmi per essere portato in giro e facilmente disponibile.

Cronologia di esempio: informazioni importanti da trasportare in ogni momento su un'unica pagina

Come menzionato nella sezione precedente, un riferimento utile e rapido alle cartelle cliniche personali può essere fatto nel modo più efficiente e pratico su un'unica pagina, idealmente stampata o scritta in modo leggibile, per includere le seguenti informazioni:

• Nome
• Indirizzo di casa e telefono
• Data di nascita
• Contatti di emergenza (familiari, vicini o amici)
• Nome e informazioni di contatto dei medici
• Allergie ai farmaci
• Farmaci attuali con dosi e frequenze
• Condizioni mediche croniche (ad esempio diabete, ipertensione, ictus precedenti attacchi cardiaci precedenti, asma, ulcere, ecc.)
• Operazioni passate
• Assicurazione medica (piano sanitario, numeri di telefono)
• Nome e numero di telefono della farmacia
• Direttiva anticipata, procura permanente per l'assistenza sanitaria o modulo POLST (per designare un'altra persona per situazioni in cui non si è mentalmente in grado di prendere le proprie decisioni mediche)

Cartelle cliniche domestiche

Le cartelle cliniche più ampie e inclusive possono essere conservate a casa. Più conosci la tua storia medica (e quella della tua famiglia), più ruolo attivo sarai in grado di assumere nella tua assistenza medica.

• Conservare questi tipi di informazioni (oltre alle informazioni già discusse):
  • Record di immunizzazione (sia adulti che bambini)
  • Nomi di tutti i medici e degli operatori sanitari e i loro numeri di contatto
  • Numeri di telefono della farmacia
  • Numeri di telefono del centro antiveleni (trova il numero del centro antiveleni locale ora tramite l'American Association of Poison Control Centers)
  • Copie dei certificati di nascita
  • Risultati dei test e farmaci
    • È sempre una buona idea tenere traccia di eventuali test come il colesterolo o la pressione sanguigna, soprattutto se si assumono farmaci correlati a queste condizioni. Se si cambia medico o si riscontra un problema medico che richiede cure mediche di emergenza, è spesso utile fornire i cosiddetti valori di base. Ciò che può essere una normale pressione sanguigna per alcuni può essere marcatamente anormale per altri. È anche utile avere una storia di questi valori per giudicare l'efficacia di farmaci nuovi o diversi per te stesso.
    • Sebbene le informazioni più importanti da tenere a portata di mano siano i farmaci e le dosi attuali (e le allergie mediche / reazioni avverse sperimentate), sarebbe sicuramente utile se segui i farmaci passati. Questo è molto utile se cambi medico. C'è poca utilità nel passare a un farmaco che hai già provato e che hai trovato non funzionare. Ovviamente, i nuovi medici non sarebbero in grado di conoscere i fallimenti del trattamento nel passato se non si fosse in grado di fornire loro queste informazioni.
    • Se vedi diversi medici, è fondamentale assicurarsi che ognuno conosca tutti i tuoi farmaci. Puoi evitare combinazioni pericolose di farmaci che sono stati prescritti da vari specialisti. Se usi una farmacia per riempire le tue prescrizioni, il tuo farmacista può darti una stampa di tutti i tuoi farmaci e verificare eventuali interazioni.
• Conserva le tue cartelle cliniche a casa.
  • Il software palmare di assistente personale si interfaccia con il computer di casa, consentendo la memorizzazione sul disco rigido del computer di casa.
  • I siti Web consentono la manutenzione dei record online e offrono anche opzioni per la stampa di copie cartacee. Esistono anche numerose altre opzioni basate su computer, tra cui software per fogli di calcolo e software per la registrazione.
  • Per quelli senza accesso al computer, la cosa più semplice sarebbe un file cabinet con cartelle per ogni membro della famiglia. In questo modo tutti i record importanti si troverebbero in un unico posto e sarebbero facilmente accessibili se necessario. Sono possibili copie cartacee di documenti importanti e copie duplicate sarebbero una buona idea.
• Circostanze speciali: gli anziani
  • Le persone che vivono in case di cura e altre sistemazioni per anziani sono di solito monitorate dal personale medico in cui vivono. Se vanno al pronto soccorso, all'ospedale o ad un nuovo medico, le copie dei loro farmaci e delle storie di salute devono essere inviate con loro dalla struttura. Questo è molto utile, specialmente quando la persona anziana ha confusione o perdita di memoria e non è in grado di fornire una storia del problema.
  • È particolarmente importante che la persona anziana porti sempre con sé una storia medica limitata. Per lo meno, dovrebbero avere informazioni di contatto su come ottenere le loro informazioni mediche. Le persone che vivono da sole presentano una sfida diversa. Affinché il personale medico di emergenza sia in grado di individuare le cartelle cliniche in modo tempestivo, la persona anziana dovrebbe tenerle sempre con sé, magari in un portafoglio o qualcos'altro che è sempre in loro possesso. (Pubblicare queste informazioni sulla porta interna del loro appartamento o stanza è una soluzione pratica.) I bracciali MedicAlert sono una soluzione utile, ma non sono sufficienti per includere tutte le informazioni importanti. Spetta a ciascuna persona rendere questi record facilmente accessibili.

Parole finali sulle cartelle cliniche familiari

• Tieni sempre aggiornati i tuoi dati sanitari personali e familiari. Se viene aggiunto un nuovo farmaco o viene modificato il dosaggio di un farmaco, viene modificato un numero di telefono importante, hai consultato un nuovo medico, hai una nuova diagnosi o qualsiasi altra modifica pertinente per la salute della tua o della tua famiglia, le cartelle cliniche personali dovrebbero riflettere i cambiamenti.
• Una persona vicino a te deve sapere che hai a disposizione tali cartelle cliniche e, cosa più importante, deve sapere dove sono conservate.
• Tieni sempre una copia di una pagina dei registri sanitari personali aggiornati con te.
• In caso di domande su ciò che può essere abbastanza importante da essere inserito nella cartella clinica personale, consultare il proprio medico di famiglia o di assistenza primaria.