Sintomi, trattamento, prevenzione e cause della criptococcosi

Quali fatti dovrei sapere sulla criptococcosi?

Qual è la definizione medica di criptococcosi?

• La criptococcosi è una malattia causata da funghi del genere Cryptococcus che infettano l'uomo e gli animali, di solito per inalazione del fungo, che provoca un'infezione polmonare che può diffondersi al cervello, causando meningoencefalite. La malattia fu inizialmente definita "malattia di Busse-Buschke" dopo i due individui che per primi identificarono il fungo nel 1894-1895.

Quali sono le cause criptococcosi?

• La criptococcosi si trova in tutto il mondo; il modo predominante in cui si diffonde la malattia è attraverso l'inalazione di funghi associati a molte specie di uccelli, in particolare vecchie feci di piccione e guano di pipistrello.
• Cryptococcus spp. si trova nelle feci di uccelli (principalmente C. neoformans ) in tutto il mondo, ma di solito gli uccelli stessi non sono infetti o malati. Gli esseri umani e gli animali di solito ottengono l'infezione dall'inalazione di polvere contaminata da feci di uccelli, ma gli esseri umani non trasmettono criptococcosi ad altri esseri umani o animali. Tuttavia, C. gattii è un tipo di criptococco che viene acquisito per inalazione di materiale vegetale nell'aria (propaguli o parti di piante riproduttive come un seme o una spora).
• Fino a qualche anno fa, quasi tutte le infezioni da C. gattii erano associate a piante trovate in climi tropicali e subtropicali. Questo è cambiato da quando si è verificato un focolaio nel nord-ovest del Pacifico (Isola di Vancouver, Washington e Oregon).
• La stragrande maggioranza delle infezioni da criptococcosi è causata da C. neoformans e C. gattii . Sebbene ci siano oltre 50 specie di Cryptococcus, solo poche altre specie raramente infettano l'uomo.
• In generale, le persone infette da C. neoformans di solito hanno qualche difetto nell'immunità mediata dalle cellule (in particolare i pazienti con HIV / AIDS). Tuttavia, C. gattii di solito infetta gli individui immunocompetenti (la maggior parte si verifica in individui "normali") ma può infettare le persone immunocompromesse. La criptococcosi viene raramente trasmessa direttamente nella pelle (per incidenti di laboratorio) e dai trapianti di organi.

Quali sono le cause e i fattori di rischio criptococcosi?

Le principali cause di criptococcosi sono le infezioni da C. neoformans e C. gattii . Queste due specie hanno diversi tipi (sierotipi) di diversi polisaccaridi capsulari che causano la maggior parte della criptococcosi umana (A, D e AD per C. neoformans ; B e C per C. gattii ). I tre ceppi di C. gattii che si trovano più frequentemente causando criptococcosi sono designati VGlla, VGllb e VGllc.

Cryptococcus spp. si pensava che si presentasse solo come una forma di lievito fino al 1976 quando il Dr. Kyung Joo Kwon-Chung descrisse la forma miceliale (prendendo la forma di ramificazioni, strutture filiformi) di C. neoformans (chiamato Neoformans Filobasidiella ). C. gattii ha anche una forma miceliale. La capsula polisaccaridica che copre le forme di lievito rende le specie di criptococco resistenti alle difese immunitarie umane e animali. I funghi di solito non causano gravi problemi durante l'infezione iniziale, ma si moltiplicano lentamente. Il danno d'organo inizia a verificarsi quando i funghi che si replicano lentamente sviluppano masse fungine (chiamate criptococcomi) che iniziano a comprimere o distorcere l'organo interessato (di solito il polmone o il cervello) e la sua vascolarizzazione. Alcuni di questi funghi possono separarsi da una massa fungina polmonare o da un nodulo polmonare infetto e quindi essere trasportati dalle cellule o spazzati nel flusso sanguigno per poi alloggiare e crescere in altri organi, in particolare il cervello. Molti pazienti potrebbero non mostrare sintomi correlati all'infezione polmonare durante questo processo. Poiché c'è una risposta infiammatoria scarsa o nulla a questi organismi, i sintomi non si sviluppano nell'uomo e negli animali fino a tardi nel processo della malattia quando la massa fungina inizia a alterare l'organo in cui si trova. Questo è il motivo per cui alcuni individui mostrano cambiamenti cerebrali come primi sintomi di criptococcosi.

I fattori di rischio per la criptococcosi causata da C. neoformans sono l'inalazione di funghi associati a vari escrementi di uccelli o guano, in particolare dai piccioni. Le persone immunocompromesse, in particolare quelle con HIV / AIDS, sono le persone più sensibili ad acquisire infezione. I fattori di rischio per la criptococcosi causata da C. gattii sono diversi da C. neoformans . In generale, le infezioni da C. gattii erano principalmente associate a climi tropicali o semitropicali in tutto il mondo e più frequentemente associate all'inalazione di propaguli vegetali, in particolare quelli di eucalipto, gomma di fiume rosso e alberi di gomma rossa della foresta. Tuttavia, C. gattii sembra in grado di abitare in altre aree; nel 1999, si sono verificati casi di C. gattii negli animali (gatti, cani, furetti, animali marini) e in alcuni individui nell'isola di Vancouver, in Canada. Nel 2006, si è verificato un focolaio di casi (oltre 100) con almeno sei decessi attribuiti a C. gattii sull'isola di Vancouver. Da quel momento, altri casi sono stati trovati a Washington e nell'Oregon negli Stati Uniti. Attualmente, C. gattii è stato isolato sporadicamente da detriti di piante, campioni di polvere e aria e di solito vicino a banchi di alberi o aree di disboscamento nel nord-ovest del Pacifico. Alcuni autori suggeriscono che C. gattii è stato importato con vegetazione semitropicale, rilasciato inavvertitamente nell'ambiente e ha iniziato ad adattarsi e crescere negli stati nord-occidentali. Di conseguenza, si verifica un fattore di rischio quando le persone incontrano propaguli dispersi nell'aria o "polvere", in particolare per quanto riguarda le operazioni di taglio e le segherie. Altri ricercatori suggeriscono che C. gattii esiste da molto tempo e solo recentemente abbiamo sviluppato test che distinguono C. gattii da C. neoformans e che molte infezioni precedentemente attribuite a C. neoformans sono state effettivamente causate da C. gattii . Altri ipotizzano che i ceppi più virulenti di C. gattii si siano evoluti e ora vengono notati dalla comunità medica.

Quali sono i segni e sintomi criptococcosi?

Diversi ricercatori suggeriscono che il primo segno che la criptococcosi si trova in un'area è la maggiore diagnosi della malattia negli animali, in particolare gli animali domestici. Sebbene gli animali non trasmettano la malattia all'uomo, la loro malattia indica una probabile possibilità di esposizione dell'uomo al criptococco . Le persone con problemi ai polmoni o al sistema nervoso centrale (cervello o sistema nervoso centrale) che hanno visitato o abitato aree in cui gli animali hanno acquisito l'infezione devono essere testate per la malattia.

La maggior parte dei sintomi della criptococcosi si verifica nei polmoni, nel cervello o in entrambi. Di seguito è riportato un elenco dei principali sintomi:

• Febbre
• Malessere
• Dolore toracico pleuritico (dolore acuto che si verifica nell'area dell'infiammazione e aumenta con i movimenti respiratori)
• Tosse, di solito non produttiva
• Emottisi (espettorato sanguinante o macchiato di sangue)
• Mal di testa
• Cambiamenti della vista (visione sfocata o doppia, fotofobia)
• Nausea e vomito
• Cambiamenti di stato mentale (letargia, confusione)
• Meningite
• Convulsioni
• Coma

Alcune persone possono sviluppare alterazioni cutanee (rash, pustole, noduli, ulcere).

Quando cercare assistenza medica per la criptococcosi

Quando si verificano sintomi (elencati sopra) e non hanno una fonte chiara (ad esempio raffreddore, sindrome virale, infezione batterica), è necessario consultare un operatore sanitario, soprattutto se l'individuo vive o ha visitato aree in cui è stato diagnosticato animali e umani criptococcosi. Le persone immunocompromesse (ad esempio, quelle con HIV, malati di cancro, pazienti chemioterapici) hanno un rischio maggiore di complicanze (meningite, coma, morte) dovute alla criptococcosi, quindi dovrebbero cercare immediatamente assistenza se si manifestano i sintomi.

Come viene diagnosticata la criptococcosi?

Il medico dovrebbe essere informato della possibile esposizione al criptococco se l'individuo sa di essere stato in aree a rischio come siti di disboscamento, regioni tropicali o del Pacifico nord-occidentale (isola di Vancouver, Washington o Oregon) o di conoscere i propri animali domestici o le persone che vive o ha visitato le stesse regioni in cui al paziente è stata diagnosticata la criptococcosi. Questa storia medica aiuterà il medico a ordinare ulteriori test poiché l'esame fisico iniziale spesso produce poche o nessuna funzionalità diagnostica.

Anche se il paziente ha alcuni risultati visibili come lesioni cutanee o persino lesioni polmonari o ossee osservate ai raggi X, anche molte altre malattie (ad esempio istoplasmosi, toxoplasmosi, tubercolosi) possono avere questi risultati. Una TAC o una risonanza magnetica del cervello possono mostrare aree focali di possibile infezione nel cervello, ma ancora una volta molte malattie possono mostrare risultati simili.

Tuttavia, i test sierologici del liquido spinale ottenuti mediante puntura spinale e sangue possono fornire prove presuntive di criptococcosi se la persona ha sintomi di criptococcosi.

La diagnosi definitiva della criptococcosi dipende dall'isolamento del fungo dal tessuto o dai fluidi corporei di un paziente infetto o dall'identificazione degli organismi nei campioni di biopsia tissutale. Ulteriori test immunologici come il test PCR per il materiale genetico del fungo possono identificare se l'infezione è causata da C. neoformans o C. gattii .

Quali sono i trattamenti e i farmaci per la criptococcosi?

Il trattamento e i farmaci dipendono dalle condizioni generali del paziente (ad esempio, HIV / AIDS, immunocompetenti, con lesioni cerebrali o solo lesioni polmonari) e dall'entità dell'infezione criptococcica (coinvolgimento di un singolo organo o di più organi). La maggior parte degli esperti suggerisce che uno specialista in malattie infettive dovrebbe aiutare a guidare il trattamento spesso a lungo termine con più farmaci antifungini. Alcuni pazienti possono richiedere un intervento chirurgico per ridurre o rimuovere una massa fungina (criptococcoma). L'obiettivo del trattamento è eliminare i funghi; tuttavia, per alcuni pazienti, ciò non è possibile, quindi questi pazienti potrebbero richiedere farmaci per tutta la vita per sopprimere la crescita o la riattivazione dei funghi. I trattamenti per C. neoformans e C. gattii sono simili.

I pazienti che non sono immunocompromessi di solito sono trattati con sola anfotericina B (da circa 6 a 10 settimane) o combinata con flucitosina (circa due settimane). Questi trattamenti sono quindi seguiti dal trattamento con fluconazolo per almeno altre 10 settimane. Questo trattamento viene utilizzato per le infezioni cerebrali e polmonari gravi. La terapia antifungina è di solito estesa fino a quando il liquido spinale non è negativo nei pazienti con infezioni cerebrali e le lesioni polmonari dovrebbero mostrare una riduzione delle dimensioni in risposta alla terapia. Le lievi infezioni polmonari possono risolversi senza trattamento, ma devono essere monitorate per assicurarsi che non si verifichino riattivazione o avanzamento lento dell'infezione.

I pazienti immunocompromessi sono trattati come sopra, ma di solito con solo farmaci per via endovenosa (IV) all'inizio del trattamento e la durata del trattamento può variare da circa uno a due anni a una vita di terapia soppressiva, di solito con fluconazolo. Controlli medici regolari per determinare se la criptococcosi viene riattivata o se le lesioni aumentano di dimensioni.

Si consiglia la consultazione di un esperto in malattie infettive per fornire all'individuo un trattamento ottimale; inoltre, questi consulenti sono di solito a conoscenza di eventuali nuove modifiche al protocollo di trattamento che possono svilupparsi con la ricerca in corso a beneficio del paziente.

Cura di sé a casa per la criptococcosi

Le persone, in particolare le persone immunocompromesse, dovrebbero evitare di recarsi in aree che possono avere alte concentrazioni di funghi (vedi fattori di rischio e prevenzione). Le persone che hanno protocolli terapeutici a lungo termine per la criptococcosi devono assumere regolarmente i loro farmaci a casa e mantenere tutti gli appuntamenti di follow-up per evitare la progressione o la riattivazione della malattia.

Qual è il follow-up per la criptococcosi?

Il follow-up è molto importante per tutti i pazienti con diagnosi di criptococcosi. I pazienti che non seguono i loro fornitori di cure mediche si lasciano aperti alla riattivazione dell'infezione fungina e, in alcuni casi, alla progressione verso esiti terribili. Il follow-up consente agli operatori sanitari di adattare i farmaci per adattarli alle condizioni in corso dell'individuo e scoprire se i trattamenti sono efficaci e se la malattia sta progredendo o, a un certo punto, viene eliminata. Queste informazioni consentono agli operatori sanitari di modificare i protocolli di trattamento per servire al meglio il paziente.

Come prevenire la criptococcosi?

Il modo migliore per prevenire la criptococcosi è non inalare il fungo. Questo è difficile da fare se vivi in ​​aree in cui risiede il fungo, anche se alcuni ricercatori affermano che alcune maschere (quelle che filtrano particelle piccole come 3 micrometri) possono aiutare a prevenire l'inalazione. Una delle principali fonti di C. neoformans sono le feci di piccione essiccate, quindi evitare aree che lo contengono può aiutare a prevenire la malattia. Evitare la polvere che contiene qualsiasi tipo di feci di uccelli può anche aiutare a prevenire le infezioni.

Poiché C. gattii è diffuso da detriti vegetali e propaguli, è difficile evitare l'inalazione se una persona si trova in un'area in cui C. gattii abita. Concentrazioni più elevate si verificano nell'aria quando alberi come l'eucalipto e gli alberi di gomma rilasciano propaguli, ma si trovano anche nella polvere intorno a questi alberi. Tuttavia, poiché questi alberi si trovano di solito nelle regioni semitropicali e tropicali, evitare aree in cui questi alberi producono propaguli (fioritura) può aiutare a prevenire la malattia. Sfortunatamente, con C. gattii che si sta verificando nel Pacifico nord-occidentale, i ricercatori suggeriscono che C. gattii si sta adattando per sopravvivere in questa regione. Evitare l'inalazione di polvere, specialmente nelle fitte foreste e nelle operazioni di disboscamento può aiutare a ridurre l'esposizione a C. gattii nel nord-ovest del Pacifico.

Non esiste un vaccino disponibile in commercio per prevenire la criptococcosi.

Qual è la prognosi per la criptococcosi?

Con diagnosi e trattamento precoci, la maggior parte delle persone con criptococcosi avrà una prognosi buona o eccellente perché l'infezione verrà interrotta. Coloro che vengono diagnosticati in ritardo nel processo infettivo o che sono immunosoppressi hanno una prognosi da discreta a scarsa e possono avere un tasso di mortalità (morte) fino al 30%. Coloro che sopravvivono hanno un tasso di recidiva o di riattivazione fino al 25%, mentre altri hanno spesso requisiti a lungo termine (anni) o per tutta la vita per il trattamento di soppressione con farmaci antifungini.

Ricerca sulla criptococcosi

I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) considerano la criptococcosi, specialmente quando causata da C. gattii, come una malattia infettiva emergente a causa del recente aumento della presenza nel nord-ovest del Pacifico. Di conseguenza, per prepararsi a modi migliori per identificare e curare questa malattia, la ricerca in corso sta aumentando. Ad oggi, non esiste un vaccino disponibile per l'uomo. Tuttavia, i ricercatori hanno sviluppato un vaccino sperimentale dalla capsula fungina di carboidrati in grado di proteggere i topi dalle infezioni, quindi un vaccino per l'uomo potrebbe essere sviluppato nel prossimo futuro. Diversi laboratori stanno cercando di sviluppare metodi rapidi, facili e precisi per distinguere i vari sottotipi di C. neoformans e C. gattii . Altri scienziati ambientali stanno cercando di determinare l'estensione della diffusione di C. gattii negli Stati Uniti e in altri paesi per determinare se i cambiamenti ambientali stanno influenzando (aumentando) le aree in cui il criptococco può sopravvivere e diventare endemico. Alcuni ricercatori stanno esaminando la virulenza di vari ceppi in quanto alcuni ceppi ( C. gattii, VGllc) possono causare infezioni e decessi più gravi rispetto ad altri ceppi.