Trombosi venosa profonda (DVT): sintomi (dolore alle gambe), trattamento e cause

Fatti e definizione di TVP (trombosi venosa profonda)

• La definizione di trombosi venosa profonda (TVP) è una condizione in cui un coagulo di sangue è incorporato in una delle principali vene profonde della parte inferiore delle gambe, delle cosce, del bacino o del braccio. Un coagulo blocca la circolazione sanguigna attraverso queste vene, che portano il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore. Il blocco può causare dolore acuto, gonfiore o calore nella gamba interessata.
• I coaguli di sangue nelle vene possono causare infiammazione (irritazione) chiamata tromboflebite.
• Gravi complicanze della trombosi venosa profonda si verificano quando un coagulo si libera (o embolizza) e viaggia attraverso il flusso sanguigno, causando il blocco dei vasi sanguigni (arterie polmonari) nel polmone. Chiamata embolia polmonare (EP), questo può portare a gravi difficoltà respiratorie e persino alla morte, a seconda del grado di blocco.
• I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) stimano che circa 900.000 persone potrebbero essere colpite da TVP / PE ogni anno negli Stati Uniti e da 60.000 a 100.000 americani muoiono per TVP / PE (chiamata anche tromboembolia venosa).
• Sintomi e segni di TVP si verificano nella gamba con il coagulo di sangue e includono:
  • Gonfiore
  • Dolore
  • Rossore
  • Calore al tatto
  • Peggioramento delle gambe quando si piega il piede
  • Crampi alle gambe (specialmente di notte e / o al polpaccio)
  • Scolorimento della pelle
• Le cause della trombosi venosa profonda includono danni all'interno di un vaso sanguigno dovuti a traumi o altre condizioni, cambiamenti nel normale flusso sanguigno o uno stato raro in cui il sangue ha più probabilità del normale coagulo (ipercoagulabilità).
• I fattori di rischio per DVT / PE includono:
  • Seduta prolungata o immobilità
  • Chirurgia recente
  • Trauma recente alla parte inferiore del corpo
  • Obesità
  • Attacco cardiaco o insufficienza cardiaca
  • Gravidanza o parto recente
  • Altitudini elevate
  • Terapia estrogenica o pillola anticoncezionale
  • Cancro
  • Condizioni genetiche rare che influenzano i fattori della coagulazione del sangue
  • Alcune condizioni cardiache o respiratorie
  • Età avanzata
  • Condizioni mediche che colpiscono le vene
• I medici diagnosticano la condizione utilizzando test di imaging come ecografia Doppler, venografia, pletismografia ad impedenza e scansione TC.
• Il trattamento della TVP nella gamba è personalizzato per ciascun paziente. Di solito, vengono prescritti farmaci anticoagulanti o fluidificanti del sangue per prevenire un'ulteriore formazione di coaguli e per ridurre al minimo il rischio che una parte del coagulo di sangue si spezzi e viaggi nel polmone e causi embolia polmonare. Nel 2016 l'ACCP (American College of Physicians) ha formulato nuove linee guida per vari trattamenti.
• In rari casi, la trombosi venosa profonda profonda della gamba viene trattata con un intervento chirurgico in pazienti che non possono assumere fluidificanti del sangue.
• La prevenzione e la profilassi della TVP comportano la gestione di fattori di rischio.
  • Perdere peso se sovrappeso o obeso
  • Evitare periodi di immobilità prolungata.
  • Tieni le gambe sollevate mentre sei seduto o a letto.
  • Evitare le pillole di estrogeni ad alte dosi.
  • Dopo l'intervento chirurgico, alzarsi dal letto più volte al giorno durante il periodo di recupero, utilizzare dispositivi di compressione sulle gambe o calze / calze elastiche a compressione.
  • Prendi eparina o warfarin (Coumadin, Jantoven) se prescritto per prevenire la formazione di coaguli.

Segni e sintomi di TVP

Segni e sintomi di un coagulo di sangue nella gamba o trombosi venosa profonda si verificano nella gamba interessata quando un coagulo ostruisce il flusso sanguigno e provoca infiammazione. Segni e sintomi di TVP possono includere:

1. Gonfiore
2. Insorgenza graduale del dolore
3. Rossore
4. Calore al tatto
5. Peggioramento delle gambe quando si piega il piede
6. Crampi alle gambe, soprattutto di notte, e spesso a partire dal polpaccio
7. Scolorimento bluastro o biancastro della pelle

Alcune persone con trombosi venosa profonda non presentano alcun sintomo.

Quali sono le cause di un coagulo di sangue nella gamba?

Tre fattori possono portare alla formazione di un coagulo all'interno di un vaso sanguigno:

1. Danni all'interno di un vaso sanguigno a causa di traumi o altre condizioni
2. Cambiamenti nel normale flusso sanguigno, inclusa turbolenza insolita o blocco parziale o completo del flusso sanguigno
3. Ipercoagulabilità, uno stato raro in cui è più probabile la coagulazione del sangue rispetto al solito

Qualsiasi evento o condizione che può portare a danni ai vasi sanguigni, ipercoagulabilità o variazione del flusso sanguigno può potenzialmente causare trombosi venosa profonda. I fattori di rischio più comuni sono:

• Seduta prolungata, ad esempio durante un lungo volo in aereo o in auto
• Riposo a letto prolungato o immobilità, ad esempio dopo un infortunio o durante una malattia (ad esempio ictus)
• Chirurgia recente, in particolare ortopedica (in particolare anca, gamba o ginocchio come sostituzione dell'anca o del ginocchio), ginecologica, cardiaca o addominale
• Trauma recente alla parte inferiore del corpo, come fratture delle ossa dell'anca, della coscia o della parte inferiore della gamba
• Obesità
• Attacco cardiaco o insufficienza cardiaca
• Gravidanza o parto recente
• Essere ad altitudine molto elevata, superiore a 14.000 piedi
• Uso della terapia estrogenica o delle pillole anticoncezionali
• Cancro
• Condizioni genetiche ereditarie rare che portano a cambiamenti in alcuni fattori della coagulazione del sangue
• Alcune condizioni cardiache o respiratorie
• Età avanzata
• Condizioni mediche che colpiscono le vene come vasculite (infiammazione delle pareti venose), vene varicose
• La trombosi venosa superficiale (SVT) si verifica quando si forma un coagulo di sangue in una vena superficiale vicino alla superficie del corpo. Sebbene non sia lo stesso di DVT (che si verifica nelle vene profonde) può essere un fattore di rischio per DVT / PE
• Coagulazione intravascolare disseminata (DIC), una condizione medica in cui la coagulazione del sangue si verifica in modo inappropriato, di solito è causata da infezioni schiaccianti o insufficienza d'organo

Se un individuo ha una trombosi venosa profonda, ha il 33% in più di probabilità di sviluppare una seconda trombosi venosa profonda entro 10 anni.

Quando cercare assistenza medica per un coagulo di sangue nella gamba

Chiamare immediatamente il medico se si sospetta un coagulo di sangue.

• Sebbene una trombosi venosa profonda possa risolversi da sola, le conseguenze potenzialmente letali di un coagulo che raggiunge il polmone, chiamato embolia polmonare, sono abbastanza gravi da giustificare immediatamente la ricerca di un medico.
• Il medico può dire al paziente di andare immediatamente in un pronto soccorso dell'ospedale.

Se una persona ha dolore alle gambe o gonfiore con fattori di rischio, vai immediatamente al pronto soccorso dell'ospedale.

Chiama il 9-1-1 se tu o qualcuno che conosci con una attuale trombosi venosa profonda, una precedente trombosi venosa profonda o altri fattori di rischio DVT / PE inizi a manifestare dolore toracico, mancanza di respiro, difficoltà respiratoria, svenimento o qualsiasi altro sintomo relativo .

Come fanno i medici a diagnosticare la TVP?

All'udire i sintomi del paziente, il medico può sospettare che il paziente abbia una trombosi venosa profonda, specialmente se sono presenti fattori di rischio.

Non sono disponibili esami del sangue accurati per diagnosticare la trombosi venosa profonda. Una varietà di test di imaging sono utilizzati per confermare la diagnosi.

• Ultrasuoni Doppler: utilizzando onde sonore ad alta frequenza, questo sistema può visualizzare le grandi vene prossimali e rilevare un coagulo se presente. Indolore e senza complicazioni, questo è il metodo più comunemente usato per diagnosticare la trombosi venosa profonda. Tuttavia, a volte il test può mancare un coagulo, specialmente nelle vene più piccole.
• Venografia: una tintura liquida viene iniettata nelle vene per studi di imaging. Evidenzia il blocco del flusso sanguigno da parte di un coagulo. Questo è il test più accurato, ma anche il più scomodo e invasivo. Raramente viene fatto oggi a causa della disponibilità di una tecnologia ad ultrasuoni migliorata.
• Pletismografia ad impedenza: gli elettrodi vengono utilizzati per misurare i cambiamenti di volume nelle vene. Poiché questo test non rileva i coaguli meglio degli ultrasuoni ed è più difficile da eseguire, viene raramente utilizzato.
• Scansione TC: questo è un tipo di radiografia che dà uno sguardo molto dettagliato alle vene delle gambe nella sezione trasversale e può rilevare i coaguli. Viene usato raramente per questo scopo in quanto è più difficile da interpretare e richiede tempo. La TAC è più utile per l'identificazione dei coaguli di sangue nei polmoni.

Qual è il trattamento medico per un coagulo di sangue nella gamba?

Il trattamento dei coaguli di sangue dipende dalla loro posizione nel corpo. Più comunemente, vengono prescritti farmaci anticoagulanti o fluidificanti del sangue per prevenire un'ulteriore formazione di coaguli e per ridurre al minimo il rischio che una parte del coagulo di sangue si spezzi e viaggi nel polmone causando embolia polmonare o embolia polmonare. Il trattamento della trombosi venosa profonda nella gamba è spesso personalizzato per ciascun paziente a seconda della situazione clinica e di altre condizioni mediche che possono essere presenti. Quanto segue è come sono stati usati vari farmaci e terapie. Nel 2016 sono state scritte nuove linee guida per aiutare a ottimizzare i trattamenti nei pazienti con o senza cancro, TVP alle estremità inferiori ed embolia polmonare e per altre circostanze individuali dei pazienti.

Il trattamento della trombosi venosa profonda nella gamba è spesso personalizzato per ciascun paziente a seconda della situazione clinica e di altre condizioni mediche che possono essere presenti.

L'anticoagulazione è di solito il trattamento di scelta ed è un processo in due fasi. Le iniezioni di eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina) iniziano a fluidificare immediatamente il sangue. Allo stesso tempo, viene prescritto il warfarin (Coumadin, Jantoven) (un farmaco anticoagulante orale che richiede alcuni giorni per diventare efficace e adeguatamente anticoagulato nel sangue). Gli esami del sangue (tempo di protrombina o rapporto internazionale normalizzato) vengono utilizzati per misurare l'efficacia della terapia con warfarin. Quando l'INR raggiunge il livello appropriato, le iniezioni di eparina vengono interrotte.

Rivaroxaban (Xarelto) è un farmaco chiamato inibitore selettivo del fattore Xa che è una compressa orale indicata per il trattamento della TVP. Può essere usato come trattamento e profilassi preventiva per coaguli di sangue invece di warfarin.

Apixaban (Eliquis) e dabigatran (Pradaxa) sono anche farmaci usati per prevenire coaguli di sangue e trattare la TVP acuta.

Se possibile, il trattamento della trombosi venosa profonda non complicata in un individuo viene eseguito in regime ambulatoriale. Viene fornita istruzione al paziente e alla famiglia per insegnare loro come amministrare l'iniezione e il paziente viene istruito a tornare dal proprio medico di famiglia o all'ospedale per un adeguato monitoraggio (esami del sangue). Alcuni pazienti dovranno essere ricoverati in ospedale se presentano significative patologie mediche di base, sono in gravidanza o non sono in grado di somministrare le iniezioni di eparina.

La durata della terapia anticoagulante dipende dalle circostanze che hanno portato allo sviluppo del coagulo di sangue. In presenza di fattori di rischio temporanei, ad esempio un lungo viaggio o un'immobilità recente a causa di lesioni o malattie, il trattamento può durare da 3 a 6 mesi. Tuttavia, se la causa non è nota o esiste il rischio di formazione di coaguli ricorrenti, potrebbero essere necessari farmaci per più di 12 mesi.

Non tutti i TVP richiedono anticoagulanti. Poiché i piccoli coaguli situati nelle vene sotto il ginocchio hanno un basso rischio di embolizzazione al polmone, può essere possibile osservare il paziente senza somministrare farmaci. Utilizzando test ecografici seriali delle vene, il coagulo può essere monitorato per vedere se si sta estendendo e crescendo o se è stabile e non necessita di ulteriori trattamenti.

I coaguli di sangue situati nella vena femorale vicino all'inguine che si estendono nella vena iliaca nell'addome possono richiedere un trattamento più aggressivo con la terapia trombolitica (trombo = coagulo + lisi = rottura). I farmaci che distruggono il coagulo (alteplase, streptochinasi) possono essere iniettati direttamente nel coagulo stesso. Questo di solito richiede uno specialista (un chirurgo vascolare o un radiologo interventista) che può utilizzare la fluoroscopia o i raggi X in tempo reale per posizionare un catetere o un tubo nella vena interessata in cui risiede il coagulo e gocciolare il farmaco in un periodo di tempo per dissolversi il coagulo e impedirgli di viaggiare fino al polmone.

Situazioni simili possono esistere nel braccio. Le TVP al di sopra del gomito sono generalmente trattate con farmaci per fluidificare il sangue come descritto sopra, mentre i coaguli nella vena succlavia, situati appena sotto la clavicola, possono essere considerati per la terapia trombolitica.

A causa delle condizioni mediche di base, alcune persone potrebbero non essere in grado di assumere farmaci anticoagulanti e potrebbero richiedere un trattamento alternativo anziché farmaci. Coloro che hanno sanguinamento gastrointestinale (sanguinamento dallo stomaco o dell'intestino), sanguinamento intracranico (sanguinamento all'interno del cervello o dei tessuti circostanti) o che hanno avuto traumi gravi recenti potrebbero potenzialmente sanguinare a morte se vengono prescritti farmaci anticoagulanti. L'alternativa per il trattamento della TVP alle gambe in queste situazioni potrebbe essere un filtro vena cava inferiore. La vena cava è la grande vena che raccoglie il sangue dalla parte inferiore del corpo appena prima che entri nel cuore. Un filtro può essere posizionato nella vena cava per intrappolare eventuali coaguli che potrebbero rompersi e impedire loro di viaggiare verso il cuore e quindi verso i polmoni.

Calze a compressione o calze sono utili nel prevenire una complicazione di un coagulo di sangue della gamba chiamato sindrome post-trombotica o sindrome postflebitica, in cui la gamba interessata si gonfia e diventa cronicamente dolorosa. Queste calze possono essere acquistate da banco o possono essere personalizzate. Si raccomanda di indossarli per almeno un anno dopo la diagnosi di trombosi venosa profonda.

Farmaci che trattano la TVP

Warfarin (Coumadin) è un farmaco orale assunto per fluidificare o anticoagulare il sangue. Potrebbero essere necessari alcuni giorni per rendere effettiva la sua azione. La dose deve essere personalizzata per ogni persona e la coagulazione del sangue deve essere monitorata di routine poiché i cambiamenti nella dieta, nell'attività e la somministrazione di altri farmaci possono influenzare i livelli di warfarin. Gli esami del sangue (di solito rapporto internazionale normalizzato) vengono eseguiti di routine per monitorare gli effetti di fluidificazione del sangue e aiutare l'operatore sanitario a selezionare la dose di warfarin appropriata. Idealmente, l'INR dovrebbe essere compreso tra 2, 0 e 3, 0. Gli esami del sangue vengono eseguiti settimanalmente fino a quando l'INR non si stabilizza e quindi vengono eseguiti ogni 2 settimane per ogni mese.

Enoxaparina (Lovenox) è un'eparina a basso peso molecolare iniettata sotto la pelle per fluidificare il sangue. La dose è di solito 1 milligrammo per chilogrammo di peso iniettato due volte al giorno o 1, 5 milligrammi per chilogrammo iniettato una volta al giorno. Enoxaparina di solito è considerata una medicina temporanea da usare per fluidificare il sangue mentre warfarin inizia ad avere effetto; tuttavia, può essere utilizzato a lungo termine in alcuni pazienti con cancro. Fondaparinux (Arixtra) è un altro iniettabile chimicamente correlato all'eparina a basso peso molecolare, usato per la prevenzione e il trattamento della TVP.

Se una donna sviluppa una TVP / PE durante la gravidanza, di solito viene trattata solo con eparina, poiché il warfarin è pericoloso da somministrare durante la gravidanza.

Rivaroxaban (Xarelto) è un nuovo farmaco, che appartiene alla classe di farmaci selettivi inibitori del fattore Xa, è una compressa orale per il trattamento della TVP. Può essere usato come trattamento e terapia preventiva per coaguli di sangue.

Apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) ed Edoxaban (Savaysa, Lixiana) sono anche usati per prevenire coaguli di sangue e trattare la TVP acuta.

Che dire della chirurgia?

La chirurgia è un'opzione rara nel trattamento della grande trombosi venosa profonda della gamba in pazienti che non possono assumere fluidificanti del sangue o che hanno sviluppato coaguli di sangue ricorrenti durante l'assunzione di farmaci anticoagulanti. L'intervento chirurgico di solito è accompagnato dal posizionamento di un filtro IVC (vena cava inferiore) per evitare che futuri coaguli possano embolizzare al polmone.

La flegmasia cerulea dolens descrive una situazione in cui si forma un coagulo di sangue nella vena iliaca del bacino e nella vena femorale della gamba, ostacolando quasi tutto il ritorno del sangue e compromettendo l'afflusso di sangue alla gamba. In questo caso si può prendere in considerazione un intervento chirurgico per rimuovere il coagulo, ma il paziente richiederà anche farmaci anticoagulanti.

Che dire di follow up con il mio medico?

A una persona che ha avuto una trombosi venosa profonda può essere chiesto di tornare per un follow-up. Gli ultrasuoni Doppler o altri studi di imaging possono essere eseguiti se il gonfiore delle gambe persiste o se i sintomi si ripresentano. Durante il trattamento anticoagulante, si consiglia spesso di adottare le seguenti misure:

• Prendi la quantità prescritta di farmaci come indicato da un medico. Non perdere o aggiungere dosi.
• Seguire attentamente le istruzioni del medico su quando ottenere esami di laboratorio per la coagulazione del sangue.
• Chiedi al medico prima di iniziare o interrompere qualsiasi farmaco o integratore, compresi quelli da banco (OTC). Molti medicinali e integratori aumentano o interferiscono in altro modo con l'effetto degli anticoagulanti.
• Chiedi quali alimenti dovrebbero essere evitati, perché alcuni alimenti possono modificare l'efficacia dei farmaci per fluidificare il sangue.
• Si consiglia di indossare un braccialetto MedicAlert con informazioni su eventuali anticoagulanti che si stanno assumendo.
• Le persone in terapia anticoagulante devono informare qualsiasi altro professionista medico, inclusi dentisti o podologi, prima di sottoporsi a qualsiasi procedura.

Come posso evitare di ottenere un coagulo di sangue nella gamba?

La chiave per prevenire la TVP è invertire tutti i fattori di rischio, ad esempio:

• Perdere peso se sovrappeso o obeso.
• Evitare periodi di immobilità prolungata. Alzati e muoviti ogni 15-30 minuti durante i voli in aereo lungo. Esegui semplici esercizi di stretching da seduti. Fai soste frequenti ed esci dall'auto quando percorri lunghe distanze.
• Tieni le gambe sollevate mentre sei seduto o a letto.
• Evitare le pillole di estrogeni ad alte dosi, a meno che non siano ritenute necessarie dal medico.

Nel caso di un recente intervento chirurgico, può essere prescritto un trattamento preventivo per evitare la formazione di un coagulo.

• Il paziente può essere istruito ad alzarsi dal letto più volte al giorno durante il periodo di recupero.
• Dispositivi di compressione sequenziale (SCD) possono essere posizionati sulle gambe. La loro azione di spremitura ha dimostrato di ridurre la probabilità di formazione di coaguli. Al paziente possono anche essere dati calzini o calze elastiche da indossare.
• Eparina a basso peso molecolare o warfarin a basso dosaggio possono essere prescritti per prevenire la formazione di coaguli.

Qual è la prognosi per una persona con un coagulo di sangue nella gamba?

La maggior parte dei TVP si risolve da soli. Se si verifica un'embolia polmonare (EP), la prognosi può essere più grave.

• Circa il 25% delle persone che hanno una EP morirà improvvisamente e questo sarà l'unico sintomo.
• Circa il 23% delle persone con EP morirà entro 3 mesi dalla diagnosi, poco più del 30% morirà dopo 6 mesi e vi sarà un tasso di mortalità (morte) del 37% a 1 anno dalla diagnosi.

Se un individuo ha avuto una trombosi venosa profonda, è più probabile che la persona media abbia un'altra trombosi venosa profonda.

• Il CDC stima che il 33% delle persone con TVP / EP avrà una recidiva entro 10 anni.
• La recidiva di TVP è più comune nei pazienti con fattori di rischio come il cancro o problemi ereditari di coagulazione del sangue. La recidiva è meno comune nei pazienti che presentano fattori di rischio a breve termine, come interventi chirurgici o inattività temporanea.
• Seguire attentamente le istruzioni di prevenzione del medico.
• La terapia anticoagulante riduce significativamente il tasso di mortalità per embolia polmonare.

Quali tipi di medici trattano la TVP?

La diagnosi iniziale di TVP viene di solito fatta dal medico di medicina generale, internista, medico di famiglia o uno specialista in medicina d'emergenza.

A seconda della gravità della TVP / PE o della necessità di un intervento chirurgico o interventistico, si può fare riferimento a un chirurgo vascolare o a un radiologo interventista. Altri specialisti coinvolti nella cura possono coinvolgere un pneumologo (un medico specializzato nei polmoni) o un ematologo (specialista in disturbi del sangue).