Cura del diabete nelle case di cura: un problema crescente

Se tu o una persona cara con diabete capita di essere diretto in una casa di cura, abbiamo cattive notizie: la cura del diabete nelle case di cura costituisce la tempesta perfetta.

In primo luogo, la popolazione sta invecchiando, quindi ora ci sono più persone anziane che mai e il loro numero sta crescendo. La folla over-65 ora costituisce il 15% della popolazione. In secondo luogo, le persone anziane hanno alti tassi di diabete di tipo 2; infatti, più di un quarto degli americani di età superiore ai 65 anni hanno il diabete. E terzo, i miglioramenti nella cura del diabete hanno aumentato la durata della vita delle persone con diabete, anche se non sempre li lasciano nella migliore forma. Il risultato?

Un'esplosione del numero di pazienti in casa di cura con diabete.

Un'esplosione che ha lasciato confondere la comunità medica, i pazienti e le famiglie confuse e, in alcuni casi, gli avvocati di prova sbavando.

All'ultimo conteggio, il CDC dice che ci sono 15, 600 case di cura negli Stati Uniti, che ospitano 1. 4 milioni di residenti a lungo termine (LTC). Le stime variano, ma una serie di studi stimano che tra il 25-34% di questa popolazione ha il diabete, e gli esperti concordano sul fatto che questa percentuale continuerà a crescere nei prossimi decenni.

È una popolazione costosa. Nel 2012, l'anno più recente per cui i dati sono disponibili, gli sfollati nelle strutture di assistenza a lungo termine hanno accumulato una cartella medica di $ 19. 6 miliardi di euro, che superano il 12% del costo totale nazionale del diabete . I costi sono così grandi che alcune strutture hanno iniziato a pagare extra per la gestione del diabete. Con tutti quei soldi spesi, ti aspetteresti grandi risultati, vero? Bene … uno studio che ha effettuato una revisione di 14 case di cura non è riuscito a trovare un singolo paziente che avesse ricevuto lo standard di cura di base dell'American Diabetes Association (ADA).

Linee guida e registri farmaci

E qual è lo standard? È stato un obiettivo commovente, ma lo scorso febbraio - per la prima volta - l'ADA ha rilasciato una dettagliata dichiarazione di posizione sulla cura del diabete dei pazienti anziani in strutture di assistenza a lungo termine (LTC), così come un comitato congiunto della Japan Diabetes Society e il Società giapponese di geriatria. I precedenti orientamenti clinici provenivano dalle linee guida della pratica clinica dell'American Medical Directors Association e dal lavoro congiunto dell'Associazione internazionale di gerontologia e geriatria e del Diabetes Working Party europeo per gli anziani.

Le varie linee guida si sincronizzano abbastanza bene, ma i punti salienti dell'ADA:

Gli obiettivi glicemici devono essere personalizzati

• I regimi di trattamento semplificati sono preferiti
• La "dieta per il diabete" è "obsoleto", inefficace e dovrebbe essere eliminato
• L'uso dell'insulina a scala mobile deve essere evitato
• L'ADA non è solo su quest'ultima parte.In effetti, l'uso dell'insulina a scala mobile è stato aggiunto alla American Geriatrics Society (AGS) Criteri di Beers per uso potenzialmente inappropriato dei farmaci negli anziani (sì, questa è una cosa). Tuttavia, l'ADA

continua a pensare molto alle insuline basali. In termini di altri farmaci per il diabete, Glyburide è definito dall'ADA come la peggiore delle sulfoniluree in termini di rischio di ipo per una popolazione anziana; I TZD devono essere evitati semplicemente a causa del numero di controindicazioni e del numero di comorbilità nella popolazione; e i DPP4 erano disapprovati a causa della minore efficacia - il che significa che in realtà non funzionano molto bene - e sono dannatamente costosi, per l'avvio.

Che mi dici di quel vecchio, ma buono, Metformin? Il vecchio standard di cura era di interrompere l'uso di met a 80 anni, ma recenti ricerche hanno molti documenti che lo ripensano.

Ma aspetta un secondo, quali sono gli obiettivi del glucosio? A quanto pare, è qui che il diavolo si trova nei dettagli.

The Hypo Reaper

L'ADA non ha tirato alcun pugno nella loro guida, dicendo: "Il rischio di ipoglicemia è il fattore più importante nel determinare gli obiettivi glicemici a causa delle conseguenze catastrofiche in questa popolazione. “

Bene, lo studio ACCORD ci ha mostrato che provare troppo duramente per domare la glicemia può uccidere gli anziani a titolo definitivo. Ma questa è solo la punta dell'iceberg in una casa di riposo. Ecco un fatto spaventoso e poco conosciuto: le cadute sono la principale causa di morte per lesioni tra gli anziani, e, naturalmente, un ipo è una buona ricetta per una caduta in un anziano.

E c'è di più.

I pazienti anziani sono in realtà

waaaaaay più probabilità di avere cattive ipi che quelli di noi che sono più giovani. Perché? Chiamiamolo le scosse secondarie biologiche del normale processo di invecchiamento. Innanzitutto, la maggior parte degli anziani - PWD o meno - presentano un certo livello di funzionalità renale compromessa. Ciò interferisce con il metabolismo delle sulfoniluree e dell'insulina, prolungando il loro effetto ipoglicemizzante e aumentando così il rischio di ipo. Gli anziani esibiscono anche una regolazione ormonale e una contro-regolazione, attenuando la normale risposta del corpo al minimo. Inoltre, soprattutto in un ambiente di casa di cura, gli anziani soffrono di appetito variabile e assunzione di cibo, rallentamento dell'assorbimento intestinale e gli effetti imprevedibili della polifarmacia (una parola stravagante per l'uso concomitante di più farmaci, che probabilmente interagiscono in modo negativo). In effetti, le linee guida ADA osservano che i "più forti predittori" di ipoglicemie gravi sono l'età avanzata, il recente ricovero in ospedale e la polifarmacia, che è praticamente il profilo di un tipico residente in una casa di cura.

Un po 'fuori tema, ma di nota, le ipoteche si presentano in modo diverso negli anziani. Invece dei battiti del cuore che picchiano, sudano e tremano noi adulti più giovani (e la maggior parte delle infermiere) siamo abituati, le congestioni negli anziani presenti in un modo neuroglicopenico con confusione, delirio e vertigini con segni fisici minimi o nulli fino allo svenimento.

Lascialo in alto?

OK, quindi se i bassi sono così pericolosi, perché non lasciare i residenti di case di cura con alti BG?Beh, questo potrebbe essere allettante, ma anche questo corso ha i suoi problemi. Gli alti cronici portano a disidratazione, elettroliti funky, incontinenza urinaria e altro.

Quindi l'ADA prende la via di mezzo, chiedendo di evitare i minimi a tutti i costi, evitando l'iperglicemia "grave". Per quanto riguarda A1C, ADA richiede meno dell'8,5%, ma osserva che "molte condizioni" nel paziente LTC possono interferire con il test A1C. In molti casi dicono semplicemente "dimentica la fottuta A1C" e chiedi che il glucosio pre-pasto fino a 200 sia accettabile. Per i pazienti alla fine della vita, l'ADA afferma che l'A1C ha "nessun ruolo" e inoltre che non vi è alcun "beneficio" del controllo glicemico, eccetto "evitare l'iperglicemia sintomatica". "

Quindi parliamo di più della fine della vita.

Durata della vita e cause legali

L'alto livello di zucchero nel sangue uccide. Non è un segreto. Ma è un processo lento. Ci vuole tempo, almeno una mezza dozzina di anni. Quindi, quanto tempo ha lasciato il tipico residente di una struttura di assistenza a lungo termine? Incredibilmente piccolo. In media, i residenti vivono solo per cinque mesi in una struttura LTC prima di morire.

È una cattiva cura che li uccida?

Gli avvocati vogliono che tu ci creda.

Internet è pieno di cosiddetti siti di informazioni sulle case di cura come la Guida all'abuso di infermieri dall'aspetto ufficiale (dallo studio legale Paul & Perkins) che elenca alcune statistiche storpi sul diabete e gli anziani e poi dice: " L'assistenza impropria al diabetico domiciliare può causare morte prematura o sofferenza evitabile a una persona cara. Se un individuo crede che la sua persona amata possa essere stata danneggiata a causa della negligenza del personale infermieristico, potrebbe essere ben servito contattare un avvocato qualificato per presentare una causa. "

Quindi ci sono un sacco di cause legali per l'abuso di case di cura nel trattamento del diabete? Bene, molti sono stati archiviati, probabilmente come il risultato della mancanza di consapevolezza delle famiglie circa la durata di vita breve in seguito al collocamento in casa di cura, ma anche il diabete trattato male difficilmente ucciderebbe chiunque rapidamente, specialmente nell'arena di tipo 2. Eppure, quanti dei casi vengono vinti in tribunale? Non molti, ma una giuria ha trovato negligente una casa di cura nella morte di un tipo 2 in Texas proprio quest'anno. È morto un mese dopo essere arrivato. Degno di nota, il personale non ha indirizzato un dito del piede infetto fino a quando non è diventato nero e ha avuto un odore sgradevole (che ha portato a una grande amputazione e alla fine alla sua morte). La loro difesa era che era gravemente malato all'arrivo con un'ampia varietà di condizioni che richiedevano un intervento, ma hanno perso.

Quanti casi sono risolti in via extragiudiziale è sconosciuto.

The Problem Parade

A parte la negligenza grave del personale in alcuni casi, siamo onesti qui: se sei in una casa di cura, non sei nel migliore dei modi, ora sei tu? La maggior parte dei pazienti diabetici nelle case di cura ha una serie di altri problemi di salute, la maggior parte ha un certo livello di disabilità fisica e molti hanno anche problemi cognitivi. E oltre a tutto ciò, come se non fosse abbastanza, non a caso, la depressione è una piaga tra i residenti delle case di cura.

Quindi i pazienti sono estremamente complessi dal punto di vista medico e molti sono limitati nelle loro capacità di auto-cura. Nel frattempo, i medici di una casa di cura raramente vedono i pazienti, e lo staff di linea è sovra-lavorato, sotto-addestrato e sottopagato. E la maggior parte delle strutture soffre di un elevato ricambio del personale. Tutto ciò mette a dura prova la continuità delle cure, per non parlare della qualità, e mette in dubbio quanto bene possano essere implementate anche le migliori linee guida.

Ma data la breve durata della vita, importa il diabete nei capitoli conclusivi della vita?

Assegnazione di priorità al comfort

Considerate tutte le sfide che l'ADA richiede per focalizzare l'attenzione: qualità della vita rimanente. Semplicemente facendo tutto il necessario per rendere la vita il più semplice e comoda possibile finché dura. L'ADA dice che il personale medico delle case di cura dovrebbe sforzarsi di migliorare la gestione, garantendo al tempo stesso un minore rischio di ipo. In altre parole, prova a camminare una corda tesa nel mezzo del controllo del glucosio. Oppure, citando Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, quando si tratta di controllo della glicemia nei pazienti anziani in case di cura, "Non essere pigro, ma non essere pazzo. "

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