Seguendo la pista dei soldi sui prezzi dell'insulina | DiabetesMine

Naturalmente abbiamo seguito da vicino l'argomento scottante dei prezzi elevati di insulina, sperando di trovare alcune risposte su come affrontare al meglio questo pantano.

Abbiamo riportato qui il costo umano dei prezzi elevati di insulina e ascoltato la risposta dei produttori di insulina, ma questi sono solo pezzi di un puzzle molto grande e complesso …

Più di recente, un Business Insider < articolo e questo articolo Wall Street Journal fanno luce sugli "intermediari" al lavoro, noti come Pharmacy Benefit Managers (PBM) - mentre un pezzo Bloomberg ha scoperto il "segreto" sconti "tra questi PBM e produttori di insulina.

I PBM sono stati presi di mira per contribuire al forte aumento dei costi sanitari; all'inizio di quest'anno Inno ha accusato Express Scripts di averlo fatto pagare fino a $ 3 miliardi l'anno!

Nella nostra Diabetes Community, una D-Mom in Mississippi si è assunta il compito di "seguire la pista dei soldi" del prezzo dell'insulina nel proprio angolo del paese. Quella donna è Nicki Nichols, che ha sia un marito che una giovane figlia di tipo 1 e guida il gruppo Living in the World of Test Strips su Facebook.

Lei è la donna la cui difficile notizia ha fatto scalpore quest'estate quando ha scritto alla Camera dei Rappresentanti del Mississippi per chiedere aiuto, e un parlamentare ha risposto con la frase callosa: "

Hai pensato di acquistare il forniture con denaro che guadagni? "Quando la frustrazione e la curiosità di Nicki si sono rovesciate, ha deciso di scavare delle risposte. Ecco cosa ha da dire …

Analisi dei prezzi dell'insulina di D-Mom Nicki Nichols

Una mamma casalinga del Mississippi può decifrare il codice sui profitti dell'insulina?

Si può benissimo provare! Mi sono imbattuto in questa ricerca quando ho scoperto che la nostra farmacia viene pagata per l'insulina di mia figlia. Questo, insieme al furore per l'aumento dei prezzi dell'insulina, ha innescato una curiosa curiosità su dove vanno i soldi.

Ho iniziato facendo riferimento ai registri delle farmacie e alle richieste di risarcimento assicurativo, quindi esaminando dichiarazioni rilasciate da amministratori delegati e portavoce farmaceutici, perlustrando per due anni

Bloomberg e Forbes rapporti, documenti governativi e rapporti trimestrali sugli utili. Questo è un grafico che ho creato, basato su ciò che ho trovato:

La mia ricerca indica che i Pharmacy Benefit Managers (PBM) stanno raccogliendo fino al 45% dei profitti su una fiala di Lantus. Il produttore, Sanofi, arriva secondo con circa il 20% dei profitti. La farmacia e il grossista di droga dividono il restante 35%.

Penso che abbiamo urlato alla gente sbagliata riguardo alla cosa sbagliata.Non sto dicendo che i produttori di farmaci siano irreprensibili. Tengono la loro giusta parte della responsabilità. Ma il diavolo è nei dettagli, e i dettagli indicano imprese come Express Scripts, OptumRx e CVS Health come rastrellando più profitti di quello che molti di noi avrebbero immaginato.

Il mondo dei profitti farmaceutici è incredibilmente confuso e questo è intenzionale. Non esiste un prezzo "fisso" per nulla. Tutto è una media, anche gli accordi contrattuali si basano sulle cifre medie delle medie combinate, create anche da più medie. Probabilmente Albert Einstein avrebbe battuto la testa contro un muro di mattoni cercando di capire questa roba.

Non sono Einstein, sono solo una mamma testarda e determinata, che cerca di trovare le ragioni per il costante aumento dei prezzi dell'insulina.

Fondamentalmente, i PBM sono una parte fondamentale di questo processo al giorno d'oggi, influenzando il processo in diversi modi:

I PBM sono tasse pagate dai fornitori di assicurazione sanitaria per amministrare i piani di farmaci prescritti e risparmiare denaro negoziando i prezzi con i produttori farmaceutici. In sostanza, il PBM è spesso il principale intermediario che determina tutto, dai farmaci, alla gestione dei programmi di vendita per corrispondenza e all'elaborazione dei reclami, supervisionando i programmi clinici e le autorizzazioni precedenti e determinando chi è idoneo per determinati benefici.

• I PBM negoziano il "costo massimo consentito" per un farmaco con il fornitore di assicurazione, quindi negoziano prezzi scontati con le farmacie. Entrambi gli accordi sono riservati. L'importo pagato dalle compagnie di assicurazione può essere significativamente superiore al prezzo pagato dal PBM alla farmacia.
• I PBM possono legalmente mantenere la differenza nei pagamenti e considerarli ricavi (ovvero profitto).
• In questa posizione, i PBM possono "costringere le aziende farmaceutiche al tavolo", rendendo i produttori sostanzialmente in competizione per il miglior accesso alla copertura assicurativa sanitaria e in definitiva a più pazienti. L'offerta si presenta sotto forma di sconti pagati dai produttori per ridurre il costo dei medicinali e tali sconti sono mantenuti riservati. Mentre i PBM generalizzano e riassumono nei rapporti sugli utili, l'effettivo ammontare dei rimborsi non è reso pubblico - nel nome della concorrenza forzata, ma costringe i produttori a rialzare i prezzi di listino ea lavorare per recuperare quei costi altrove.
• Con tutte queste informazioni di base in mente, la mia ricerca di ciò che è disponibile al pubblico dimostra che il PBM nel mio caso ha portato il 45% del profitto totale da una singola prescrizione per Lantus. Il mio co-pagamento era di $ 35, ma alla fine tutte le parti coinvolte nella sezione dei prezzi hanno il loro pezzo di torta molto più grande.

I PBM stanno essenzialmente corrompendo le compagnie farmaceutiche, tagliando i farmaci dai formulari se gli sconti non sono abbastanza alti. I produttori non sono irreprensibili in questo, in quanto continuano ad aumentare i prezzi nel tentativo di recuperare gli sconti. Il che porta a ancora più problemi con accessibilità e accesso per le persone con diabete. Queste pratiche sono parzialmente responsabili dei maggiori costi per i fornitori di assicurazione sanitaria, con conseguente aumento dei premi, co-paga e franchigie.I consumatori americani sono i più duri.

È tempo per ognuno di noi di alzarsi in piedi. Questo non è limitato all'insulina o al diabete. Questo riguarda tutti noi. Smettila di aspettare che qualcun altro ti guidi. Esci. Sii vocale. Avere una domanda? Vai a trovare la risposta. Mi ci sono voluti due giorni. Quando trovi ciò che stai cercando, dillo a tutti quelli che conosci.

Interrogazione del gioco di sconti

Sicuramente lodiamo l'iniziativa di Nicki di trovare alcune risposte. Ma con la pazza complessità del nostro sistema sanitario americano (alcuni la chiamano "palla di pelo") non siamo convinti che le PBM siano l'unico e il cuore del problema.

I pagatori (compagnie di assicurazione sanitaria) hanno dichiarato pubblicamente che solo guardando gli importi di rimborso presunti non fornisce una rappresentazione accurata di ciò che i PBM considerano "profitto".

Questa infografica

USA Today da L'inizio di ottobre cattura l'intero processo in modo fenomenale, e se si prendono i dati come vangelo, i PBM non stanno certo perdendo profitto di massa. Abbiamo persino interrogato alcuni PBM per ottenere il loro POV.

CVS Health Corp. è un PBM nazionale di spicco la cui portavoce Christine Cramer afferma che "la stragrande maggioranza degli sconti" viene restituita ai clienti - i datori di lavoro, le compagnie assicurative e le agenzie governative che li hanno assunti. Express Scripts dice lo stesso, notando che restituisce almeno il 90% degli sconti ai suoi clienti, il che significa che manterrà solo un massimo del 10% come compenso per i suoi servizi.

Il portavoce di Express Scripts David Whitrap ci dice che il grafico di Nicki è "fuorviante", in gran parte a causa del componente di sconto.

"Questo grafico ipotizza erroneamente che gli sconti siano mantenuti dal PBM. Questi sconti sono sconti che negoziamo per i nostri clienti, i datori di lavoro che pagano la maggior parte del costo dei farmaci con obbligo di ricetta", afferma. "Circa il 90% del i rimborsi che riceviamo - e in molti casi, il 100% - vengono inoltrati direttamente ai nostri clienti.Non riesco a pensare a un altro settore in cui uno sconto negoziato del prezzo al dettaglio suggerito dal produttore è raffigurato come "profitto" per il pagatore . "

Whitrap afferma che i clienti dei PBM hanno piena trasparenza su quali sono i prezzi e su come gli Express Scripts vengono compensati, e possono controllare l'azienda in qualsiasi momento. Dalle informazioni del rapporto annuale, Whitrap cita il margine di profitto di Express Scripts del 2. 4%, o $ 5 per ricetta, inferiore a un tipico produttore di farmaci.

Hmm, sembra convincente, giusto?

Divertente come le statistiche e i fatti possono essere usati per fare vari lati di una discussione.

Nel setacciare la sfera pubblica per informazioni da noi stessi, sembra quasi impossibile verificare tutto ciò che i PBM dicono nel giustificare il loro modello di business. Ad esempio, questo sondaggio condotto sulle rivendicazioni del 2015 mostra che non tutti gli sconti vengono trasferiti ai datori di lavoro.

È come la scatola nera di un aeroplano, in realtà, dove tutte le informazioni vitali sono bloccate dalla vista pubblica.

È difficile prendere sul serio la rivendicazione della "piena trasparenza" di Express Scripts con così tante notizie che circolano su grandi clienti aziendali insoddisfatti dei processi di copertura sanitaria e delle PBM.

Prendiamo ad esempio l'Health Transformation Alliance (HTA), una nuova coalizione di 30 dei maggiori datori di lavoro del paese che vogliono ottenere di più per i loro dollari di assistenza sanitaria. Questi datori di lavoro - tra cui American Express, Caterpillar, Coca-Cola, IBM, Shell Oil e Verizon - sono davvero infelici con i 20 miliardi di dollari che spendono ogni anno in benefici per la salute e considerano le PBM una parte fondamentale del problema.

Come uno dei suoi primi progetti, l'HTA sta sviluppando un data warehouse di informazioni che consente ai suoi membri aziendali di confrontare i prezzi e i risultati dell'assistenza sanitaria. Questo è legato a un altro progetto volto ad aiutare i piani di salute a controllare meglio i loro benefici di droga separando i servizi PBM per avere un'idea migliore di come i PBM stanno spendendo i soldi - che ovviamente non ne sanno abbastanza al momento!

Non c'è una soluzione rapida qui, quindi siamo contenti di vedere questa coalizione prendere l'iniziativa per analizzare e pubblicizzare! - come funziona realmente la money money.

Precisare la trasparenza

Onestamente, è tutto complicato. Nessuno sembra avere il quadro completo, e il modus operandi sembra essere solo puntare le dita e trasmettere la colpa.

È inutile gridare semplicemente "I prezzi di insulina più bassi! "O" Correggi il sistema sanitario! "Senza avere suggerimenti reali su come farlo accadere.

Vorremmo iniziare prendendo una pagina dal libro del mondo degli affari: "

Se non puoi misurarlo, non puoi gestirlo. " L'idea è che nessuno di noi può iniziare a effettuare cambiamenti finché non sappiamo cosa c'è dentro quella scatola nera del prezzo dell'insulina. Dobbiamo capire il punto di partenza per sapere dove andare dopo …

Pertanto, pensiamo che il primo passo per tutte le parti coinvolte - dai produttori, agli assicuratori e ai vari intermediari - sia quello di < inizia a essere trasparente

sui prezzi di listino, sconti, profitti e costi amministrativi. Solo allora, possiamo avere qualche speranza di capire questo dilemma dei prezzi dell'insulina e come affrontarlo. Restate sintonizzati per la nostra copertura continua, inclusi i POV direttamente dalle organizzazioni PBM e dai fornitori di assicurazioni, in arrivo.

Disclaimer

: Contenuto creato dal team Diabetes Mine. Per maggiori dettagli clicca qui. Disclaimer Questo contenuto è stato creato per Diabetes Mine, un blog sulla salute dei consumatori incentrato sulla comunità dei diabetici. Il contenuto non è revisionato da un medico e non aderisce alle linee guida editoriali di Healthline. Per ulteriori informazioni sulla partnership di Healthline con Diabetes Mine, fare clic qui.