Sclerosi multipla: trattamento delle esacerbazioni acute

Attualmente non esiste una cura per la sclerosi multipla (SM) ma sono disponibili strategie efficaci per gestire la malattia e migliorare la funzione generale. La gestione del trattamento ha due obiettivi principali ¹ : per alleviare i sintomi in modo acuto e per prevenire un'ulteriore progressione della malattia. Esacerbazioni acute e trattamenti sintomatici della SM rappresentano una parte importante della gestione poiché, in combinazione con trattamenti che modificano la malattia, migliorano la qualità della vita dei pazienti con sclerosi multipla.

Gestione del dipartimento di emergenza: Gli interventi consistono nel stabilizzare i pazienti seguendo i principi delle vie aeree, della respirazione e della circolazione. Iniziare le cure di supporto, se necessario precauzioni epilettiche, identificare e trattare i precipitanti (infezioni, traumi). I pazienti possono ricevere plasmaferesi, immunoglobulina endovenosa e steroidi ad alte dosi nella DE o durante il ricovero in ospedale.

Il trattamento acuto per la SM include:

a.) Steroidi IV: gli steroidi EV ad alte dosi sono il trattamento standard nella riacutizzazione della SM e sono risultati più efficaci degli steroidi orali ² . Gli steroidi riducono l'infiammazione associata al processo demielinizzante e possono accelerare il recupero da un attacco acuto. Il metilprednisolone (Solu-Medrol) è più comunemente usato, seguito dal cono prednisone. Il dosaggio raccomandato per il metilprednisolone IV è 500-1, 000 mg / die per quattro giorni, fino al miglioramento clinico.
b.) Emergere plasmaferesi ³ : la plasmaferesi è uno scambio di plasma terapeutico. È riservato ai pazienti in episodi acuti di demielinizzazione e che sono resistenti agli steroidi o quando esistono controindicazioni al trattamento con steroidi ⁴ . La procedura viene eseguita con una macchina a flusso che scambia il plasma del paziente con plasma di donatore o soluzione di albumina e restituisce i globuli rossi al paziente. I benefici potrebbero essere dovuti alla clearance di tutti i fattori immunologici (citochine, anticorpi). Effettua anche il rapporto e la funzione di un tipo specifico di cellule T regolatorie della mielina, ripristinandole e inducendo la mancata risposta delle cellule ⁵ .

Il trattamento sintomatico della SM: comporta misure sia farmacologiche che non farmacologiche.

Disfunzione cognitiva: Il suo declino ha un impatto importante sulla qualità della vita dei pazienti e sulle relazioni sociali. I pazienti possono presentare sintomi di alterazione della memoria, comprensione, capacità di risoluzione dei problemi o linguaggio. Gli studi clinici condotti con donepezil (Aricept) non hanno mostrato memoria migliorata. Il trattamento è di supporto con la parola e la terapia occupazionale.

Affaticamento : è uno dei sintomi più comuni della SM, che colpisce dal 76% al 92% dei pazienti affetti da SM ed è anche uno dei più invalidanti. L'affaticamento può anche essere un effetto collaterale di molti dei farmaci usati nella SM, come anticonvulsivanti, rilassanti muscolari, sedativi, analgesici e immunomodulatori.Non ci sono trattamenti approvati dalla FDA, ma le opzioni off-label includono:

• L'amantadina è il trattamento di prima linea; il dosaggio raccomandato è di 100 mg per via orale due volte al giorno. L'amantadina ha dimostrato di essere efficace nell'alleviare l'affaticamento nel 40% dei pazienti con quel disturbo ⁶ .
• Il metilfenidato è uno stimolante approvato per il disturbo da deficit di attenzione. Lo svantaggio è che si tratta di una sostanza controllata a causa del suo potenziale di abuso. Il dosaggio raccomandato è da 10 a 60 mg al giorno, suddiviso in due o tre dosi durante il giorno.
• Fluoxetina (Prozac) è una buona opzione per i pazienti con depressione, in quanto affronta entrambi i problemi.
• Modafinil (Provigil) è un farmaco non stimolante approvato per narcolessia e lavoratori a turni. È stato dimostrato che è utile per alleviare l'affaticamento nei pazienti con SM. Il dosaggio raccomandato è 200 mg una volta al mattino. Armodafinil (Nuvigil) è la forma ad azione prolungata ed è un'altra opzione.
• Le misure non farmacologiche comprendono l'integrazione giornaliera di periodi di riposo, la semplificazione del lavoro, l'uso di indumenti di raffreddamento e un regolare esercizio fisico come tollerato.

Depressione : gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono il trattamento di prima linea. Gli antidepressivi triciclici sono di seconda linea e i loro effetti anticolinergici possono aiutare i pazienti con spasticità della vescica e dolore cronico.

Spasticità :

• Baclofen (Gablofen, Lioresal) allevia spasmi flessori e dolore, clono e rigidità muscolare. È titolato da 10-140 mg / giorno.
• Il trattamento di seconda linea comprende le benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam), che sono una buona opzione per i pazienti con disturbi del sonno.
• Dantrolene sodium (Dantrium) agisce direttamente sui muscoli scheletrici per diminuire la spasticità; tuttavia, è associato a debolezza muscolare ed epatotossicità.
• Gabapentin (Neurontin) è utile per i pazienti con dolore neuropatico concomitante. È titolato da 300 a 3, 600 mg al giorno. Causa una sedazione significativa ed è un'opzione costosa.
• La tizanidina (Zanaflex) è un agonista alfa-adrenergico ad azione centrale usato per trattare la spasticità. È titolato da 2 a 32 mg al giorno e causa sedazione e debolezza muscolare.
• Per i casi refrattari, i trattamenti invasivi comprendono la tossina botulinica IM, i blocchi del nervo fenolico e il posizionamento della pompa baclofene intratecale.

Dolore : dal 30 al 50% dei pazienti con SM soffrirà di dolore durante il corso della malattia. I farmaci antidolorifici rappresentano il 30% del trattamento sintomatico per MS ⁷ .

• Dolore primitivo: È secondario al processo di demielinizzazione ed è spesso descritto come un dolore lancinante o bruciante. Gli antidepressivi triciclici sono farmaci di prima linea per questo tipo di dolore. Gli anticonvulsivanti sono agenti di seconda linea e comprendono fenitoina, gabapentin e carbamazepina.
• Dolore secondario: È un dolore muscoloscheletrico dovuto a un uso scorretto dei muscoli e delle articolazioni colpite da spasticità, equilibrio compromesso o postura scorretta. Possono essere utilizzati i FANS e altri analgesici; i narcotici non sono raccomandati

Disfunzione sessuale: È un sintomo comune per i pazienti maschi con SM ed è spesso associato ad altri sintomi come depressione, disfunzione intestinale o spasticità.Il trattamento Mainstay comprende inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). I pazienti refrattari alle cure mediche hanno l'opzione alternativa delle protesi peniene.

Neurite ottica: Il metilprednisolone per via endovenosa (IVMP) può accelerare il recupero della funzione visiva ⁸ . Riduce inoltre l'incidenza della sclerosi multipla nell'arco di due anni e diminuisce l'incidenza di nevrite ottica ricorrente. Il dosaggio raccomandato è di 1 g al giorno per tre giorni.

Intolleranza al calore: La febbre deve essere trattata aggressivamente con antipiretici. Altri approcci all'intolleranza al calore sono non farmacologici e includono:

• Evitare l'esposizione al calore pianificando attività esterne al mattino presto o nelle ore serali. Se necessario, indossare indumenti di raffreddamento, vestiti di colore chiaro e cappelli.
• Evitare l'esposizione al calore di saune e vasche idromassaggio, docce calde e bagni.
• Evitare l'esposizione a umidità eccessiva e utilizzare deumidificatori in ambienti chiusi.
• Utilizzare l'aria condizionata quando possibile.

Disturbi dell'andatura: L'unico farmaco approvato dalla FDA per migliorare la funzione motoria nella SM è la dalfampridina (Ampyra) ⁹ . Il meccanismo di azione è restauro di conduzione di potenziale di azione da blocco di un sottotipo non specificato di canali di potassio situati in axons demiyelinated. La dalfampridina è associata ad un aumentato rischio di convulsioni anche in pazienti senza storia. È eliminato attraverso i reni; pertanto, una scarsa funzionalità renale è una controindicazione dovuta al rischio di convulsioni indotte da una scarsa clearance e da conseguenti livelli elevati del farmaco. Il dosaggio raccomandato per questo farmaco orale a rilascio prolungato è di 10 mg / due volte al giorno.

Disfunzione di Badder:

• Mancato immagazzinamento: Gli interventi non farmacologici includono lo svuotamento programmato, l'assunzione di liquidi limitanti e l'evitare diuretici come la caffeina. Le opzioni farmacologiche includono farmaci anticolinergici (ossibutinina) o iniezione di tossina botulinica A (Botox) nella vescica.
• Mancato svuotamento: Ciò è dovuto a una vescica grande e flaccida e all'incapacità dello sfintere urinario di rilassarsi. I sintomi sono: urgenza o frequenza urinaria, esitazione, nicturia, svuotamento incompleto e infezioni ricorrenti del tratto urinario. Le opzioni di trattamento comprendono cateterizzazione intermittente o alfa-bloccanti (Prazosina).
• Disfunzione combinata: Ciò si verifica in seguito a dissi - nergia tra il detrusore e lo sfintere.
• Disfunzione vescicale refrattaria: Studi aggiuntivi da considerare: analisi delle urine, ecografia renale, cistouretrografia minzionale, scansione renale o studi urodinamici.

Disfunzione intestinale: Il problema più comune è la stitichezza, ma alcuni pazienti si lamentano anche di diarrea. La stitichezza può essere secondaria all'intestino neurogenico, ridotta mobilità o scarsa assunzione di liquidi.

Approcci non farmacologici per costipazione:

• Aumentare l'assunzione di liquidi da 8 a 10 tazze al giorno e aumentare l'assunzione di fibre alimentari a 15 g.
• I pazienti devono adottare un programma intestinale coerente dopo un pasto specificato, per sfruttare il riflesso gastrococcico del corpo.Dovrebbero seguire un programma di esercizi, camminare o eseguire esercizi di sedia. Sedersi in posizione verticale invece di sdraiarsi è utile, in quanto consente alla gravità di aiutare nell'evacuazione.
• Il massaggio addominale in direzione della peristalsi intestinale può aiutare a stimolare il movimento intestinale. La stimolazione rettale diretta può anche essere utile per stimolare un movimento intestinale: viene eseguita inserendo un dito lubrificato nel retto e spostandolo da un lato all'altro lungo la parete del retto.

Approcci farmacologici per costipazione:

• Gli addolcitori delle feci riducono la tensione superficiale e consentono all'acqua di entrare nelle feci. Le opzioni disponibili includono docusate sodico.
• I formatori sfusi aumentano il peso delle feci. Le opzioni disponibili includono Metamucil, Citrucel e FiberCon.
• I lassativi funzionano aumentando la peristalsi e funzionano entro 8-12 ore. Le opzioni disponibili includono olio minerale, latte di magnesia e Peri-Colace.
• Le supposte rettali forniscono la stimolazione rettale e agiscono entro 1 ora. Questa è una buona opzione per i pazienti con intestino neurogenico o con scarsa muscolatura addominale. Le opzioni disponibili includono glicerina e bisacodile.

Approcci farmacologici per la diarrea: La diarrea è solitamente un effetto collaterale piuttosto che un sintomo di SM. Le cause includono l'uso eccessivo di lassativi o ammorbidenti delle feci, l'impatto fecale o l'irritazione intestinale.

• Formatori alla rinfusa: psillio
• Farmaci che riducono la motilità intestinale: difenossilato, atropina.

Tremore: Questo è un sintomo difficile da gestire per i pazienti con SM. Le terapie utilizzate hanno avuto scarso successo e comprendono: propanololo, ondansetrone, benzodiazepine, anticonvulsivanti, isoniazide e primidone.

Chirurgia: Prevalentemente riservato per alleviare i sintomi come la disfagia con posizionamento del tubo gastro-giunzionale, spasticità agli arti o contratture con rilascio del tendine adduttore e dolore neuropatico con rizotomia. Anche le pompe intratecali vengono posizionate chirurgicamente per la somministrazione di farmaci come il baclofen (che comportano il rischio di malfunzionamento e sovradosaggio).