Sintomi, segni, trattamento, tempi di recupero e diagnosi delle lesioni al ginocchio (acl, mcl, lcl)

Il ginocchio è una cerniera che ha uno scopo semplice. Deve flettere (piegare) o estendere (raddrizzare) per consentire al corpo di svolgere molte attività, come correre, camminare, calciare e sedersi. Immagina di alzarti da una sedia se le tue ginocchia non potevano piegarsi.

Cos'è l'anatomia del ginocchio?

Mentre ci sono quattro ossa che si uniscono al ginocchio, solo il femore (spina dorsale) e la tibia (tibia) formano l'articolazione stessa. La testa del perone (osso del montante all'esterno della gamba) fornisce una certa stabilità e la rotula (rotula) aiuta con le funzioni articolari e muscolari. Il movimento e il carico si verificano quando le estremità del femore chiamate condili femorali si abbinano con le superfici piane superiori della tibia (altopiani tibiali).

Esistono due principali gruppi muscolari che sono bilanciati e consentono il movimento dell'articolazione del ginocchio. Quando i muscoli del quadricipite sulla parte anteriore della coscia si contraggono, il ginocchio si estende o si raddrizza. I muscoli posteriori della coscia sulla parte posteriore della coscia si flettono o piegano il ginocchio quando si contraggono. I muscoli attraversano l'articolazione del ginocchio e sono attaccati alla tibia dai tendini. Il tendine del quadricipite è speciale, in quanto contiene la rotula all'interno delle sue fibre. La rotula consente all'unità muscolo / tendine del quadricipite di lavorare in modo più efficiente. Il tendine quadricipite viene ribattezzato tendine rotuleo dalla rotula al suo attacco nella tibia.

La stabilità dell'articolazione del ginocchio è mantenuta da quattro legamenti, spesse fasce di tessuto che stabilizzano l'articolazione. Il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL) si trovano ai lati del ginocchio e impediscono allo snodo di scivolare lateralmente. Il legamento crociato anteriore (ACL) e il legamento crociato posteriore (PCL) formano una "X" all'interno del ginocchio e impediscono al ginocchio di scivolare avanti e indietro. Queste limitazioni al movimento del ginocchio consentono al ginocchio di concentrare le forze dei muscoli sulla flessione e l'estensione.

All'interno del ginocchio, ci sono due pezzi di cartilagine che assorbono gli urti chiamati menischi (menisco singolare) che si trovano sulla superficie superiore della tibia. I menischi permettono al condilo femorale di muoversi sulla superficie tibiale senza attrito, impedendo alle ossa di sfregarsi l'una sull'altra. Senza questo rivestimento di cartilagine, l'attrito dell'osso sull'osso causerebbe infiammazione o artrite.

Le borse circondano l'articolazione del ginocchio e sono sacche piene di liquido che attutiscono il ginocchio durante il suo raggio di movimento. Nella parte anteriore del ginocchio, c'è una borsa tra la pelle e la rotula chiamata bursa prepatellare e un'altra sopra la rotula chiamata borsa suprapatellare (sopra = sopra).

Ogni parte dell'anatomia deve funzionare correttamente affinché il ginocchio funzioni. Lesioni acute o traumi così come un uso eccessivo cronico possono causare infiammazione e i sintomi associati di dolore, gonfiore, arrossamento e calore.

Quali sono i tipi e le cause delle lesioni al ginocchio?

Mentre si verificano colpi diretti al ginocchio, il ginocchio è più suscettibile a lesioni da torsione o stiramento (iperflessi / iperestesi), portando l'articolazione attraverso un raggio di movimento maggiore di quanto si pensasse tollerasse.

Se il ginocchio è sollecitato da una direzione specifica, il legamento che prova a tenerlo in posizione contro quella forza può allungarsi o strapparsi. Queste lesioni sono chiamate distorsioni. Le distorsioni sono classificate come primo, secondo o terzo grado in base alla quantità di danno verificatasi. Le distorsioni di grado 1 allungano il legamento ma non strappano le fibre; le distorsioni di secondo grado strappano parzialmente le fibre, ma il legamento rimane intatto; e le lacrime di terzo grado interrompono completamente il legamento.

Le lesioni torcenti al ginocchio sollecitano la cartilagine o il menisco e possono pizzicarle tra la superficie tibiale e i bordi del condilo femorale, causando potenzialmente lacrime.

Le lesioni dei muscoli e dei tendini che circondano il ginocchio sono causate da iperflessione acuta o iperestensione del ginocchio o da un uso eccessivo. Queste lesioni sono chiamate tensioni. I ceppi sono classificati in modo simile alle distorsioni, con i ceppi di primo grado che allungano le fibre muscolari o dei tendini ma non li strappano, i ceppi di secondo grado strappano parzialmente l'unità del tendine muscolare e i ceppi di terzo grado lo strappano completamente.

Può esserci un'infiammazione delle borse (nota come borsite: itis = infiammazione) del ginocchio che può verificarsi a causa di colpi diretti o uso cronico e abuso.

Anatomicamente, molte delle strutture che supportano il ginocchio sono interconnesse. Un ginocchio ferito può causare danni a una o più strutture a seconda del meccanismo.

Lesioni tendinee muscolari, lesioni MCL e LCL, lesioni ACL e lacrime meniscali

Lesioni al tendine muscolare

Quasi tutti questi ceppi sono trattati con ghiaccio, elevazione e riposo. A volte si consiglia la compressione con un bendaggio asso o una manica al ginocchio e le stampelle possono essere utilizzate per un breve periodo per aiutare a camminare. L'ibuprofene (Advil, Motrin) o il naprossene possono essere usati come farmaci antinfiammatori. (Come per tutti i farmaci da banco, è importante verificare con il proprio fornitore di assistenza sanitaria o farmacista per quanto riguarda la sicurezza e le interazioni farmacologiche.)

Il meccanismo di lesione è l'iperestensione, in cui i muscoli del tendine del ginocchio possono essere allungati o strappati, o l'iperflessione, in cui il muscolo quadricipite è ferito. Non comunemente, con una lesione da iperflessione, il tendine rotuleo o quadricipite può essere danneggiato e rompersi. Questa lesione è caratterizzata dall'incapacità di estendere o raddrizzare il ginocchio e un difetto che può essere avvertito sopra o sotto la rotula (rotula). Di solito è necessario un intervento chirurgico per riparare questa lesione.

Ad eccezione degli atleti d'élite, le lacrime dei muscoli posteriori della coscia sono trattate in modo conservativo senza un'operazione, consentendo tempo, esercizio fisico e forse terapia fisica per riportare il muscolo alla normale funzione.

Lesioni MCL e LCL

Questi legamenti possono essere allungati o strappati quando il piede viene piantato e una forza laterale è diretta verso il ginocchio. Ciò può causare dolore significativo e difficoltà a camminare mentre il corpo cerca di proteggere il ginocchio, ma di solito c'è poco gonfiore all'interno del ginocchio. Il trattamento per questa lesione può includere una ginocchiera incernierata che aiuta a stabilizzare il ginocchio e a controllare la gamma di movimento. RISO (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) sono i pilastri del trattamento. La chirurgia può essere un'opzione per i legamenti completamente strappati o quando l'articolazione del ginocchio rimane instabile dopo aver completato un ciclo di riposo e terapia fisica. Le lesioni a questi legamenti possono anche essere associate a danni a un menisco o al legamento crociato.

Lesioni ACL

Se il piede viene piantato e viene applicata una forza dalla parte anteriore o posteriore al ginocchio, i legamenti crociati possono essere danneggiati. Il gonfiore del ginocchio si verifica in pochi minuti e i tentativi di camminare sono difficili. La diagnosi definitiva può essere difficile nel pronto soccorso o nello studio medico perché il gonfiore e il dolore rendono difficile testare la stabilità del ginocchio e determinare se il legamento è allentato. Gli operatori sanitari spesso confermano la diagnosi mediante RM. Il trattamento a lungo termine può richiedere un intervento chirurgico e una significativa terapia fisica per ripristinare una buona funzionalità dell'articolazione del ginocchio. Il recupero da queste lesioni è misurato in mesi, non settimane.

Lacrime di menisco

La cartilagine del ginocchio può essere gravemente ferita o può lacerarsi gradualmente a causa di infiammazione cronica o artrite. Sicuramente, l'infortunio è una svolta; la cartilagine attaccata e distesa sulla tibia viene pizzicata tra il condilo femorale e il plateau tibiale. Il dolore e il gonfiore si verificano gradualmente per molte ore (al contrario di una lacrima ACL che si gonfia molto più rapidamente). A volte la lesione sembra banale e non viene ricercata alcuna cura, ma il dolore cronico si sviluppa nel tempo. Ci possono essere gonfiore intermittente, dolore con camminare in salita o salire le scale o dare via al ginocchio che provoca cadute vicine. Accovacciarsi può essere doloroso. L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso possono fare la diagnosi e la RM può essere utilizzata per confermarla. La risonanza magnetica è anche in grado di definire dove all'interno del menisco si è verificata la lacrima e quanta parte della cartilagine è coinvolta nella lacrima. Questo può aiutare a guidare la decisione sull'opportunità di un intervento chirurgico, di una terapia fisica o di entrambi.

Fratture, infiammazione di Bursa e lesioni patellari

fratture

Le fratture delle ossa del ginocchio sono relativamente comuni. La rotula, o rotula, può rompersi a causa di una caduta direttamente su di essa o in incidenti automobilistici, quando il ginocchio viene guidato nel cruscotto. Se l'osso viene spostato (separato), potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per la riparazione, ma se l'osso è in buona posizione, un immobilizzatore per il ginocchio e un'attesa vigile potrebbero essere tutto ciò che è necessario.

La testa del perone sul lato laterale dell'articolazione del ginocchio può essere fratturata da un colpo diretto o come parte di una lesione allo stinco o alla caviglia. Questo osso di solito guarisce con scarso intervento, ma le fratture di questo osso possono avere una grave complicazione. Il nervo peroneale si avvolge intorno all'osso e può essere danneggiato dalla frattura. Ciò causerà una caduta del piede, quindi non essere sorpreso se il medico esamina il piede quando ti lamenti di problemi al ginocchio.

Con lesioni da salto, la superficie della tibia può essere danneggiata, causando una frattura al plateau tibiale. Il meccanismo della lesione sta saltando e atterrando su un ginocchio completamente esteso e raddrizzato. Dal momento che il condilo femorale si trova sul plateau tibiale per rendere l'articolazione del ginocchio, è importante che guarisca con la superficie articolare più uniforme possibile per prevenire l'artrite e il dolore cronico futuri. Per questo motivo, dopo che i semplici raggi X hanno rivelato questa frattura, è possibile eseguire una TAC per accertare che non vi siano spostamenti di ossa. Questo tipo di frattura può richiedere un intervento chirurgico per la riparazione.

Le fratture del femore richiedono una forza significativa, ma nelle persone con osteoporosi, è necessaria meno forza per causare una frattura di questo grande osso. Nelle persone con protesi di ginocchio che cadono, esiste una potenziale debolezza nel sito di sostituzione del ginocchio sopra il condilo femorale, e questo può essere un sito di frattura. La decisione di operare o trattare mediante immobilizzazione con un cast sarà presa dall'ortopedico.

Infiammazione di Bursa

Il ginocchio della cameriera (borsite prepatellare) è dovuto al ripetersi in ginocchio e al gattonare delle ginocchia. La borsa o lo spazio tra la pelle e la rotula si infiammano e si riempie di liquido. È una lesione localizzata e non coinvolge il ginocchio stesso. Il trattamento include l'imbottitura del ginocchio e l'utilizzo di ibuprofene o naprossene come farmaco antinfiammatorio. Questo infortunio si riscontra comunemente negli installatori di tappeti e nelle coperture. A volte, se la pelle è danneggiata o strappata, questa borsa può essere infettata.

Lesioni rotulee

La rotula si trova all'interno del tendine del muscolo quadricipite, davanti al femore, appena sopra l'articolazione del ginocchio. È tenuto in posizione dai muscoli del ginocchio.

La rotula può slogarsi lateralmente (verso l'esterno del ginocchio). Ciò si verifica più comunemente nelle donne a causa delle differenze anatomiche nell'angolo che allinea il femore e la tibia. Fortunatamente, la dislocazione viene spesso riportata nella posizione normale raddrizzando il ginocchio, causando in genere il ritorno della rotula in posizione. La terapia fisica per il rafforzamento muscolare può essere necessaria per prevenire lussazioni ricorrenti. Le lussazioni della rotula non sono lussazioni del ginocchio, che richiedono una lacerazione da tre a quattro principali legamenti del ginocchio. Le lussazioni del ginocchio sono rare e rappresentano un'emergenza chirurgica.

La sindrome rotulofemorale si verifica quando la parte inferiore della rotula si infiamma se l'irritazione si sviluppa mentre la parte inferiore della rotula sfrega contro il condilo femorale ad ogni flessione ed estensione del ginocchio. Questa infiammazione può causare dolore localizzato, specialmente quando si cammina giù per le scale e si corre. Il trattamento include ghiaccio, farmaci antinfiammatori ed esercizi per bilanciare il muscolo quadricipite. Casi più gravi possono richiedere un intervento chirurgico artroscopico per rimuovere parte della cartilagine infiammata e parti riallineate del muscolo quadricipite.

Quali sono i fattori di rischio per le lesioni al ginocchio?

Gli incidenti accadono e gli infortuni si verificano sul campo di calcio, sul campo da basket, sul campo da calcio e nella vita quotidiana. Spesso non è possibile prevenire lesioni al ginocchio. Mantenere un peso sano, mantenersi in forma, mantenersi in forma e allungare può essere utile per ridurre al minimo il rischio di molte lesioni, comprese quelle che coinvolgono il ginocchio.

Gli squilibri dei muscoli che circondano e sostengono il ginocchio possono causare lesioni al ginocchio. Se i gruppi muscolari dei quadricipiti o dei muscoli posteriori della coscia si indeboliscono, la stabilità del ginocchio e la capacità di resistere a una lesione diminuiscono.

Allo stesso modo, uno squilibrio tra i muscoli all'interno dei muscoli quadricipiti della coscia può causare una traccia impropria della rotula (rotula), causando la sindrome rotulofemorale o aumentando il rischio di lussazione della rotula.

Le donne in gravidanza hanno un rischio maggiore di lesioni al ginocchio e dolore a causa dell'aumento di peso, del centro di gravità spostato del corpo e dei cambiamenti ormonali che possono indebolire i legamenti e renderli più rilassati.

L'articolazione del ginocchio assorbe una quantità significativa della forza che viene generata ad ogni passo camminando o correndo. Le persone che sono significativamente in sovrappeso possono sviluppare dolore al ginocchio a causa del peso in eccesso che deve essere supportato.

Quali sono i sintomi e i segni di lesioni al ginocchio?

Le lesioni acute al ginocchio possono causare dolore e gonfiore con difficoltà a piegare il ginocchio e sopportare pesi. Le lesioni acute al ginocchio possono spesso essere considerate come cadute in due gruppi: quelli in cui vi è un gonfiore quasi immediato nell'articolazione associato all'incapacità di piegare il ginocchio e sopportare il peso, e quelli in cui vi è disagio e forse dolore localizzato su un lato del il ginocchio, ma con minimo gonfiore ed effetti minimi sulla deambulazione.

Se il gonfiore si verifica immediatamente, può suggerire una rottura o una frattura del legamento. Se il gonfiore si presenta per un periodo di molte ore, possono essere la causa lesioni del menisco o della cartilagine. Tuttavia, le lesioni al ginocchio possono coinvolgere più di una struttura e i sintomi potrebbero non presentarsi in modo classico.

I sintomi a lungo termine che indicano problemi al ginocchio includeranno dolore e gonfiore oltre ad altri disturbi. L'infiammazione dell'articolazione può essere causata anche da attività minori. Il gonfiore può essere intermittente, causato dall'attività e può gradualmente risolversi quando l'infiammazione diminuisce.

Anche il dolore può andare e venire. Potrebbe non verificarsi immediatamente con l'attività, ma potrebbe essere ritardato quando si sviluppa l'infiammazione. Il dolore può anche essere sentito con attività specifiche. Il dolore durante la salita delle scale è un sintomo della lesione del menisco, in cui la cartilagine viene pizzicata nell'articolazione mentre lo spazio articolare si restringe con la flessione del ginocchio. Il dolore quando si cammina giù per le scale suggerisce dolore rotuleo, dove la rotula viene forzata sul femore.

Dare via, o una sensazione di instabilità del ginocchio, o scoppiare o macinare il ginocchio è associato a cartilagine o lacrime del menisco. Il bloccaggio è il termine usato quando l'articolazione del ginocchio rifiuta di raddrizzarsi completamente, e questo è quasi sempre dovuto alla cartilagine strappata. In questa situazione, il pezzo di cartilagine strappato si piega su se stesso e non consente l'estensione del ginocchio.

Quando dovresti chiamare il dottore per un infortunio al ginocchio?

Le cure mediche emergenti devono essere ricercate se, a causa di lesioni,

• c'è un gonfiore quasi immediato nel ginocchio,
• se le ossa appaiono deformate,
• se c'è incapacità di sopportare peso,
• se il dolore è intollerabile,
• se c'è perdita di sensibilità sotto il sito della lesione,
• se il piede e la caviglia diventano freddi e non si sentono impulsi.

Le cure mediche devono essere prese in considerazione se una lesione al ginocchio non si risolve con le normali cure a domicilio, inclusi riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (RISO). Altri sintomi che possono suggerire la necessità di cure mediche includono dolore e gonfiore ricorrenti.

Un'articolazione gonfia non è mai normale e se è rossa e calda o se è associata una febbre, è necessario accedere a cure mediche più urgenti a causa della preoccupazione dell'infezione. Questo è particolarmente un segnale di avvertimento nei neonati e nei bambini, nelle persone che hanno avuto sostituzioni delle articolazioni del ginocchio, tossicodipendenti per via endovenosa e coloro che hanno compromesso il sistema immunitario.

Quali tipi di medici trattano le lesioni al ginocchio?

Spesso, le lesioni al ginocchio sono curate da fornitori di cure primarie che hanno le conoscenze e le competenze per diagnosticare e curare molte delle lesioni comuni al ginocchio che si verificano. I chirurghi ortopedici sono coinvolti nella cura delle lesioni al ginocchio per determinare se potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Sono anche gli specialisti per eseguire l'intervento chirurgico. I fisioterapisti svolgono un ruolo importante nel trattamento delle lesioni al ginocchio, indipendentemente dal fatto che sia necessario un intervento chirurgico.

Come fanno i medici a diagnosticare lesioni al ginocchio?

La valutazione iniziale da parte dell'operatore sanitario inizierà con una storia medica. Se la valutazione si sta verificando immediatamente dopo l'infortunio o settimane dopo, il medico può chiedere informazioni sul meccanismo di lesione per aiutare a isolare quali strutture del ginocchio potrebbero essere danneggiate. La lesione è dovuta a un colpo diretto che potrebbe suggerire una frattura o contusione (livido)? È stata una lesione da torsione che provoca una cartilagine o una lacerazione del menisco? C'è stata una lesione associata a un piede piantato per porre lo stress e potenzialmente strappare un legamento?

Ulteriori domande affronteranno altri sintomi. Il gonfiore era presente e, in tal caso, si è verificato immediatamente o è stato ritardato di ore? La lesione ha impedito il carico o la deambulazione? Salire o scendere i gradini provoca dolore? C'è dolore all'anca o alla caviglia associato? Si tratta di una lesione isolata e ci sono stati altri eventi?

La storia medica passata e le informazioni su farmaci e allergie saranno informazioni utili per conoscere il paziente.

L'esame fisico del ginocchio inizia con l'ispezione, in cui il medico guarderà le ossa e si assicurerà che siano dove appartengono. Con fratture della rotula o lesioni del tendine rotuleo, la rotula può scivolare in alto fuori posizione. Inoltre, le dislocazioni della rotula, in cui la rotula scivola verso l'esterno o la parte laterale del ginocchio, sono facilmente evidenti durante l'ispezione. È anche importante osservare come viene tenuto il ginocchio. Se il ginocchio viene tenuto leggermente flesso, può essere un indizio che ci sia fluido nello spazio articolare, poiché lo spazio articolare è massimo a 15 gradi di flessione.

La palpazione (sensazione) è la parte successiva dell'esame e, conoscendo l'anatomia, il medico può sentire dove potrebbe esistere qualsiasi dolore e correlarlo a strutture sottostanti come legamenti o punti di inserimento muscolare. La palpazione sopra la linea articolare, lo spazio tra le ossa nella parte anteriore del ginocchio, può scoprire il fluido o la tenerezza associati a una lesione del menisco. Questa è anche la parte dell'esame quando i legamenti sono stressati per assicurarsi che siano intatti. A volte, il medico eserciterà anche uno stress sul ginocchio non ferito per vedere quanto i legamenti normali siano allentati o stretti come confronto. Infine, saranno valutati l'afflusso di sangue e l'apporto di nervi alla gamba e al piede.

A volte i raggi X del ginocchio sono necessari per assicurarsi che non vi siano ossa rotte, ma spesso con lesioni da stress o da uso eccessivo in cui non si è verificato un colpo diretto, i raggi X normali potrebbero non essere inizialmente necessari e l'imaging del ginocchio può attendere fino a quando un data successiva. Le radiografie in piedi delle ginocchia vengono utilizzate per valutare lo spazio articolare e confrontare il ginocchio infortunato con quello non danneggiato. Una risonanza magnetica potrebbe essere considerata per valutare i legamenti e la cartilagine all'interno dell'articolazione del ginocchio.

Quali sono i trattamenti per le lesioni al ginocchio?

Quasi tutte le lesioni al ginocchio avranno bisogno di più di una visita dal medico. Se non viene indicata alcuna operazione, sarà necessario il RISO (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) con alcuni esercizi di rafforzamento e forse la terapia fisica. A volte la decisione di un intervento chirurgico viene ritardata per vedere se il RISO e la terapia fisica saranno efficaci. Ogni infortunio è unico e le decisioni di trattamento dipendono da quale sarà l'aspettativa per la funzione. Ad esempio, un ACL strappato (legamento crociato anteriore) di solito richiederebbe un intervento chirurgico in un giovane atleta o un operaio edile, ma l'ACL può essere trattato in modo non operativo con terapia fisica in un 80enne che non è molto attivo.

Con la tecnologia disponibile, molte lesioni al ginocchio che richiedono un intervento chirurgico possono essere trattate chirurgicamente con un artroscopio, in cui viene utilizzata una fotocamera per visualizzare il danno e piccole forature vengono fatte nel ginocchio per inserire strumenti per effettuare riparazioni. I pazienti di solito iniziano la riabilitazione post-operatoria entro pochi giorni dall'intervento.

Se non c'è fretta di operare, allora esiste l'opportunità di pre-abitare o rafforzare in anticipo i quadricipiti e i muscoli posteriori della coscia. Quando un'articolazione come il ginocchio è ferita, i muscoli circostanti iniziano a indebolirsi quasi immediatamente. Ciò vale anche dopo l'intervento chirurgico, che può anche essere considerato un'ulteriore lesione. I muscoli forti nello stato preoperatorio consentono il potenziale per una terapia postoperatoria più facile.

Quanto tempo è il tempo di recupero per una ferita al ginocchio?

Il recupero da un infortunio al ginocchio dipende dalla lesione specifica e può essere misurato in giorni o settimane per una distorsione a molti mesi per recuperare da un intervento chirurgico di riparazione del legamento crociato anteriore.

Qual è la prognosi per un infortunio al ginocchio?

L'obiettivo per il trattamento delle lesioni al ginocchio è di riportare il paziente al precedente livello di attività. La prognosi di una lesione individuale dipende dal tipo di lesione, dalla salute di base del paziente e dalla sua volontà di lavorare con il proprio fornitore di cure e terapista per massimizzare il loro esito.

È possibile prevenire lesioni al ginocchio?

Gli incidenti accadono e mentre molte lesioni al ginocchio si verificano durante attività ricreative o sportive, altre accadono sul lavoro ea casa.

I muscoli forti stabilizzano le articolazioni. Con il ginocchio, avere i quadricipiti forti e flessibili e i muscoli posteriori della coscia può impedire che lievi stress al ginocchio causino lesioni significative. Gli esercizi di stretching di routine o lo yoga sono in grado di aumentare la flessibilità muscolare e mantenere la mobilità articolare e la gamma di movimento.

Calzature adeguate possono anche ridurre al minimo il rischio di lesioni al ginocchio. Indossare scarpe adatte all'attività può ridurre il rischio di torsioni e altre forze che possono sollecitare il ginocchio.