Ragioni, recupero, complicanze e tipi della biopsia epatica

Fatti di biopsia epatica

Per quasi un secolo, i medici hanno utilizzato la biopsia epatica per aiutare a diagnosticare la causa e valutare la gravità della malattia epatica dei loro pazienti. La biopsia epatica comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto epatico. Quel pezzo di tessuto epatico viene quindi inviato al laboratorio di patologia per l'analisi.

Quali sono i motivi della procedura di biopsia epatica?

• I medici di solito impiegano una vasta gamma di esami del sangue e studi di imaging (ad esempio TC, scansioni MRI) nel tentativo di diagnosticare la malattia del fegato di un paziente. In alcune circostanze, questi test non portano a una diagnosi. Una biopsia epatica è uno strumento chiave per aiutare il medico a fare una diagnosi corretta della malattia epatica di base di un paziente.
• In alcune circostanze, la storia clinica, gli esami del sangue o gli studi di imaging del paziente possono suggerire fortemente una diagnosi particolare. La biopsia epatica viene utilizzata per confermare i sospetti clinici del medico. Ciò è particolarmente importante in considerazione del fatto che molte malattie del fegato richiedono una terapia permanente. Fare una diagnosi corretta è fondamentale prima di impegnare il paziente a un lungo ciclo di trattamento con un particolare farmaco.
• In altre circostanze, i risultati degli esami del sangue possono indicare la coesistenza di due malattie del fegato nello stesso paziente contemporaneamente (ad esempio, epatite alcolica e epatite cronica C). Pertanto, i risultati della biopsia epatica possono chiarire se un paziente soffre di una o due malattie.
• I risultati della biopsia epatica possono essere utilizzati per monitorare l'efficacia della terapia. Ad esempio, un paziente in terapia medica a lungo termine per l'epatite autoimmune può richiedere una biopsia epatica di follow-up per determinare se la terapia ha successo nel sopprimere l'epatite.
• La biopsia epatica può anche essere utilizzata per valutare la gravità delle condizioni del paziente. Ad esempio, la storia clinica di un paziente e i test di laboratorio potrebbero indicare fortemente una diagnosi di epatite cronica C (CHC). La conoscenza della gravità dell'epatite C cronica del paziente aiuterà a determinare se il paziente necessita di una terapia immediata o se la terapia può essere rinviata a una data successiva.

Che tipo di tessuto subisce la biopsia?

Nella maggior parte dei casi, la biopsia epatica viene eseguita per diagnosticare una condizione che colpisce l'intero fegato. Se un paziente ha un'infezione virale cronica come l'epatite cronica B o C, o una malattia autoimmune come la cirrosi biliare primaria o una malattia metabolica come l'emocromatosi ereditaria, si prevede che il processo patologico di base colpisca tutte le regioni del fegato allo stesso modo. Si prevede che un piccolo pezzo di tessuto che viene rimosso dal lobo destro del fegato sia rappresentativo del processo patologico che colpisce il fegato nel suo insieme. Sfortunatamente, questa aspettativa non è corretta in alcuni individui. Una minoranza di pazienti avrà condizioni in cui un'area del fegato può essere interessata più di un'altra area. Ciò può causare imprecisioni diagnostiche.

Altri pazienti necessitano di biopsia epatica per diagnosticare una massa di tessuto all'interno del fegato identificata da uno studio di imaging del fegato. Alcune masse sono benigne; altri sono maligni o cancerosi. Con le cosiddette biopsie "guidate", il paziente viene sottoposto a ecografia o tomografia computerizzata (TC) al momento della biopsia. Il medico che esegue la biopsia (in genere un radiologo interventista) utilizza i risultati dell'ecografia o della scansione per guidare l'ago della biopsia verso la massa. Nelle biopsie guidate da CT, la biopsia viene eseguita mentre il paziente è effettivamente sdraiato sul tavolo CT.

Quali sono i vantaggi della biopsia epatica?

Il vantaggio chiave della biopsia è la corretta determinazione della diagnosi di un paziente. Una volta effettuata una diagnosi corretta, i medici possono iniziare un trattamento adeguato.

A volte, la biopsia epatica viene eseguita per determinare se la malattia del fegato è stabile o è progredita per un periodo di tempo. L'incertezza sulla gravità della propria malattia può essere devastante per alcuni pazienti. I risultati della biopsia epatica possono portare conforto al paziente, anche se la biopsia mostra che la malattia dell'individuo è progredita.

Quali sono i rischi della biopsia epatica?

Il dolore o il disagio nel sito della biopsia sono vissuti da quasi tutti i pazienti sottoposti a biopsia. L'anestesia locale nel sito della biopsia o una lieve sedazione al momento della biopsia possono aiutare a ridurre il dolore. Il dolore post-biopsia è in genere da lieve a moderato. Può durare da ore a giorni. Alcuni pazienti necessitano di una bassa dose di paracetamolo o di una dose bassa di un farmaco antidolorifico per ridurre il dolore post-biopsia.

È comune che un piccolo ematoma (ad esempio "segno nero e blu") venga visto nel sito della biopsia. Un ematoma allargato è un segno preoccupante che richiede che il paziente ritorni in ospedale per la valutazione.

Le biopsie di tutti i tessuti umani sono invariabilmente accompagnate da un certo rischio di sanguinamento come complicazione. Quando un ago per biopsia entra nel fegato, si prevede che alcune gocce di sangue fuoriescano dal fegato nella cavità addominale. Ciò non dovrebbe causare sintomi o problemi. Molto meno comunemente, una grande quantità di sangue fuoriesce dalla capsula epatica nella cavità addominale. Ciò può essere accompagnato da sintomi di forte dolore addominale o al torace. Grandi quantità di sanguinamento possono causare l'aumento della frequenza cardiaca del paziente o la caduta della pressione sanguigna. Sanguinamenti significativi imprevisti possono verificarsi dopo procedure che, dal punto di vista tecnico, sono state eseguite perfettamente. Fortunatamente, un sanguinamento importante si verifica solo in un piccolo numero di pazienti.

Tutti i pazienti sottoposti a biopsia epatica vengono monitorati dopo la procedura per assicurarsi che non si verifichino sanguinamenti. Se si sospetta un sanguinamento, il paziente può richiedere l'osservazione durante la notte per assicurarsi che il sanguinamento non continui. Una piccola minoranza di pazienti richiede trasfusioni di sangue per compensare le perdite di sangue associate alla biopsia. Un numero ancora inferiore di pazienti richiede procedure emergenti (ad esempio un intervento chirurgico) per interrompere il sanguinamento continuo.

Le complicanze rare della biopsia epatica comprendono: colpire un altro organo (ad esempio, perforare polmone, intestino, cistifellea o dotto biliare) o causare infezione. Le biopsie epatiche transjugular possono essere complicate - raramente - da lesioni ai vasi sanguigni o alle aritmie cardiache.

L'ecografia e la biopsia TC guidata dalle masse epatiche hanno i loro rischi associati. Innanzitutto, c'è il problema del "monitoraggio del tumore". La biopsia di una massa epatica maligna (cioè cancerosa) è associata a una probabilità <1% di semina tumorale (ovvero il deposito di una cellula cancerosa vitale nel tratto creato dall'ago per biopsia epatica che successivamente cresce in una massa di cellule tumorali). Inoltre, vi è un tasso di insuccesso fino al 30% associato alla biopsia della massa maligna. Pertanto, la biopsia della massa maligna ha fino al 30% di possibilità di fornire informazioni errate, fuorviando il medico e il paziente a credere che una massa maligna possa essere benigna. Pertanto, se rimane un forte sospetto di malignità dopo aver ricevuto una diagnosi "benigna", la biopsia epatica deve essere ripetuta.

Quali sono le alternative alla biopsia epatica?

In alcuni casi, studi di imaging addominale possono aiutare a fare una diagnosi. Ad esempio, gli esami del sangue potrebbero suggerire che un paziente soffre di sovraccarico di ferro correlato all'emocromatosi ereditaria. Le scansioni MRI appositamente studiate possono aiutare a determinare se il sovraccarico di ferro è veramente presente senza la necessità di una biopsia epatica.

Sempre più approcci non invasivi vengono utilizzati per valutare la gravità dell'epatite cronica C. Gli esami del sangue disponibili in commercio come Hepascore® e FibroSURE® valutano i livelli ematici di acido ialuronico e altre sostanze chimiche per aiutare a stimare il grado di infiammazione del fegato e fibrosi (es. Cicatrici ) in pazienti con epatite cronica C.

La fibroelastografia utilizza un'unità ecografica appositamente progettata per valutare in modo non invasivo il grado di fibrosi epatica nei pazienti con epatite cronica C. Resta da stabilire se la fibroelastografia fornirà una valutazione altrettanto accurata della fibrosi epatica in altri stati patologici (ad esempio, cronica epatite B o epatopatia alcolica) come nell'epatite cronica C. La fibroelastografia è in fase di sperimentazione negli Stati Uniti e al momento non è ampiamente disponibile.

Quali sono i tipi di tecniche di biopsia epatica?

La scelta di una tecnica di biopsia epatica può essere influenzata dallo stato della malattia oggetto di indagine e dalle condizioni mediche sottostanti del paziente. Ad esempio, un paziente ambulatoriale stabile con test di funzionalità epatica anormali inspiegabili e nessuna storia di anomalie emorragiche potrebbe essere un candidato appropriato per la biopsia epatica percutanea. D'altra parte, ci si aspetterebbe che un paziente con test epatici anormali inspiegabili sottoposti a trattamento di emodialisi per la malattia renale allo stadio terminale abbia una tendenza anormale al sanguinamento dopo una biopsia. Il rischio di complicanze emorragiche potrebbe essere ridotto usando un approccio transjugular. Infine, il paziente con chimica epatica anormale inspiegabile che si sottopone a chirurgia elettiva per un altro motivo (ad esempio il trattamento chirurgico dell'obesità o la colecistectomia per il trattamento della cistifellea cronica) potrebbe essere un candidato per la biopsia epatica durante l'intervento chirurgico.

Biopsia epatica percutanea

La parola "percutaneo" significa "attraverso la pelle". Le biopsie epatiche percutanee sono in genere eseguite da medici specializzati in gastroenterologia / epatologia, radiologia interventistica o chirurgia. Tradizionalmente, le biopsie venivano eseguite usando una tecnica "cieca". Con questa tecnica, il medico percuote (cioè tocca) la pelle sovrastante il torace e la parete addominale sul fegato al fine di identificare un sito ottimale per la biopsia. Tipicamente, il sito si trova tra l'ottava e la nona costola sul lato destro del paziente o si trova sotto il bordo della gabbia toracica nell'addome superiore destro. Allo stato attuale, molti medici usano gli ultrasuoni per confermare il sito ideale per eseguire la biopsia.

Come notato sopra, la diagnosi di una lesione di massa può richiedere l'esecuzione di una cosiddetta biopsia "guidata". Nella biopsia guidata, il paziente viene sottoposto a ecografia o TAC per identificare la posizione della massa. Il medico che esegue la biopsia, in genere un radiologo interventista, utilizza i risultati della scansione per guidare l'ago per biopsia nella massa. Tipicamente, la tecnica per la biopsia TC guidata da una lesione di massa prevede:

• Il paziente si trova sul tavolo CT.
• Viene eseguita una TAC addominale per identificare la posizione della massa epatica.
• Il paziente è delicatamente sedato.
• Il radiologo interventista disinfetta e anestetizza la pelle nel sito di biopsia pianificato.
• L'ago per biopsia epatica viene introdotto nella pelle.
• Quando si conferma che la punta dell'ago è diretta verso la massa, viene eseguita l'effettiva biopsia della massa.
• L'ago per biopsia viene rimosso.
• Il paziente viene inviato nella stanza di recupero.

Biopsia epatica transugulare

La biopsia epatica transugulare viene in genere eseguita in pazienti con un rischio superiore alla media di complicanze emorragiche. Viene anche impiegato in pazienti in cui l'ascite (cioè il fluido nella cavità addominale) aumenta il rischio di complicanze dopo la biopsia. La procedura è stata disponibile nella maggior parte dei centri di assistenza terziaria nell'ultimo decennio o due. Tipicamente, la tecnica per la biopsia epatica transjugular prevede:

• Il paziente è posizionato sulla schiena su un tavolo per fluoroscopia (ad esempio radiografia) nella suite di radiologia interventistica.
• Il paziente è sedato.
• Il radiologo interventista disinfetta e anestetizza la pelle sul lato destro del collo.
• Viene praticata una piccola incisione sulla vena giugulare interna destra.
• Un catetere viene introdotto nella vena giugulare interna destra.
• Un filo guida viene inserito attraverso il catetere, attraverso i vasi vena cava superiore e inferiore, nella vena epatica destra.
• La sua posizione corretta viene controllata mediante fluoroscopia.
• Un sistema di catetere per biopsia appositamente progettato viene quindi introdotto sopra il filo guida ed è posizionato nella vena epatica destra.
• L'ago per biopsia attuale viene introdotto tramite questo nuovo catetere.
• La biopsia viene eseguita attraverso la parete della vena epatica.
• Il catetere viene rimosso.
• Il paziente viene inviato nella stanza di recupero.

Biopsia epatica intraoperatoria

Le biopsie epatiche intraoperatorie vengono in genere eseguite in pazienti sottoposti a chirurgia per un altro motivo. La chirurgia può essere eseguita tramite un approccio aperto o un approccio laparoscopico, a seconda delle esigenze del paziente. Il chirurgo può scegliere di eseguire una biopsia con ago o può scegliere di rimuovere un piccolo campione di tessuto dal fegato.

In alcune circostanze, un paziente può sottoporsi a ecografia intraoperatoria del fegato per identificare una massa epatica a cui è difficile accedere mediante una biopsia percutanea. Tale lesione di massa può quindi essere sottoposta a biopsia epatica guidata da ultrasuoni mentre il paziente è sul tavolo operatorio.

Cosa devo dire al mio medico prima della biopsia epatica?

1. Hai una storia di sanguinamento prolungato a seguito di procedure chirurgiche o dentali?
2. Hai allergie o reazioni a farmaci, agenti anestetici, agenti di contrasto ai raggi X o crostacei?
3. Stai usando aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei (ad esempio ibuprofene), warfarin (Coumadin) o altri fluidificanti del sangue? Si prevede che tutti questi farmaci interferiscano con la coagulazione del sangue. Il loro uso nel periodo immediatamente precedente alla biopsia epatica potrebbe aumentare il rischio di complicanze emorragiche dopo la biopsia. Qualsiasi decisione di interrompere tali farmaci deve essere presa con il parere dei medici del paziente. Ad esempio, alcuni pazienti in terapia con warfarin cronico (Coumadin) possono interrompere in modo sicuro questi farmaci per una settimana o più senza aspettarsi complicazioni. Altri pazienti potrebbero aver bisogno di essere "ponticellati" alla procedura avviando un farmaco alternativo come enoxaparina (Lovenox), che viene continuato fino alla sera prima della biopsia epatica.