Comprensione PBM (Pharmacy Benefit Managers) in Diabetes

Oggi continuiamo la nostra copertura di Pharmacy Benefit Managers (PBM) qui al 'Mine, usando l'hashtag #PBMsExposed . Un ringraziamento speciale al nostro corrispondente Dan Fleshler a New York per il suo lavoro che ha approfondito questo importante argomento.

A Laymen's Primer su PBM, di Dan Fleshler

I media hanno * finalmente * brillato di ribalta ultimamente su Pharmacy Benefit Managers (PBM), gli intermediari chiave nella catena di approvvigionamento di farmaci di Big Pharma e un gruppo di esperti sono attualmente accusati di prezzi alle stelle.

Poiché i PBM sono di vitale importanza per la salute e i conti bancari delle persone con diabete (PWD), dobbiamo capire esattamente cosa fanno e come fanno i soldi.

Ma questo è un lavoro molto duro, a meno che tu non abbia la pazienza e la resistenza per guadare attraverso gli articoli che fanno il nap noioso con dettagli noiosi. Essere onesti. Riesci a capire il seguente grafico? Non posso:

Per la maggior parte di noi nella Diabetes Community, le PBM e il loro coinvolgimento nel sistema di determinazione del prezzo dell'insulina sono una "scatola nera", termine usato dai tipi di techno per apparecchiature complesse i cui meccanismi interni sono misteriosi.

Fortunatamente, ho trovato un esperto che potrebbe aiutare ad aprire la scatola PBM e far luce su di essa: Rujul Desai, Vice Presidente della società di consulenza Avalere Health a Washington, DC Ha una vasta esperienza nel Industria farmaceutica, compreso un concerto con CVS e una pratica di diritto sanitario.

Con il suo aiuto, abbiamo messo insieme il seguente primer su dove sono arrivati ​​i PBM, le fonti dei loro profitti e il ruolo che svolgono nell'odierna irragionevole e irritante sistema di prezzi dei farmaci:

Chi sono i PBM e cosa fanno?

I PBM sono disponibili in diverse forme e dimensioni (Think "YPBMV" - Your PBM May Vary). I più grandi sono Express Scripts, CVS Caremark e OptumRx di United Health Care. Controllano circa l'80% del mercato e gestiscono farmaci per 180 milioni di americani. Ciascuno ha un fatturato annuo di oltre $ 15 miliardi. Altri PBM come Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx e Cigna si concentrano maggiormente sulle piccole e medie imprese.

Tutti amministrano piani di farmaci con obbligo di prescrizione medica. I loro clienti includono compagnie di assicurazione sanitaria, altre imprese, sindacati, governi statali, piani Medicaid gestiti e altri. I PBM forniscono ai loro clienti, tra le altre cose:

• Farmacie per corrispondenza
• Reti di farmacisti indipendenti
• Modelli di piani di benefit - i PBM stabiliscono "formulari", tutte quelle classificazioni importantissime che determinano quali farmaci sono "preferiti" dai piani assicurativi e, quindi, più economici rispetto ai farmaci competitivi
• Revisioni dell'uso di droghe (DUR) - revisioni strutturate e in corso di prescrizione, erogazione e utilizzo di farmaci contro criteri predeterminati, che ha lo scopo di contenere i costi e migliorare i risultati clinici

Una delle ragioni per cui è difficile valutare il loro valore per i consumatori è che gli accordi che fanno sono confidenziali, oscurati persino dai regolatori statali e federali.Ma ecco una descrizione allegra e solare di quello che presumibilmente realizzano dalla loro associazione di categoria, il PCMA (prendilo con un pizzico di sale, per favore):

Basta sale con quel marketing?

Storia delle PBM

L'evoluzione delle PBM è davvero una storia affascinante.

Sono apparsi per la prima volta alla fine degli anni '60 per elaborare richieste di risarcimento. All'epoca, più americani stavano iniziando a prendere farmaci da prescrizione e le compagnie assicurative erano sopraffatte da tutte le pratiche burocratiche, quindi i PBM intervenivano per aiutare. Dopo un boom di attività negli anni '80, le aziende farmaceutiche hanno iniziato a comprare le PBM in massa negli anni '90 per ottenere il controllo su gran parte della catena di approvvigionamento di droga. Ma la Federal Trade Commission ha annullato tali accordi, citando conflitti di interesse. Ciò portò all'inizio degli anni 2000, quando le catene di farmacie affamate iniziarono a fondersi con le PBM, suscitando preoccupazioni simili da parte di alcuni sostenitori.

Da questi umili inizi e attraverso gli anni, i PBM hanno gradualmente aggiunto altre funzioni e si sono evoluti nei colossi aziendali che esistono oggi.

Qual è il ruolo dei PBM nel prezzo dell'insulina ?

Queste organizzazioni entrano nel processo di determinazione del prezzo dopo che i produttori di insulina hanno impostato il prezzo iniziale o "listino" del farmaco. Quindi i PBM negoziano con i produttori di farmaci e aiutano a determinare quali sono i loro clienti (gli sponsor dei piani sanitari), le farmacie, altri intermediari e - alla fine - io e te paghiamo effettivamente.

In che modo i PBM guadagnano?

Desai of Avalere Health mette utilmente i centri di profitto dei PBM in tre "bucket":

* Immagina con me il suono delle monete che cadono nei secchi ("cha-ching") mentre descrivo ognuna * > Cha-ching # 1: Rebates

I produttori di farmaci vogliono che i loro prodotti ricevano lo status privilegiato nei formulari dei PBM. Per ottenere un vantaggio, i produttori offrono "sconti" -i. e. , un sacco di soldi, ai PBM per il collocamento di singoli farmaci. I vincitori nella corsa per l'inclusione dei moduli pagano gli sconti ai PBM in anticipo.

A volte i PBM mantengono una percentuale degli sconti, e talvolta restituiscono il 100% ai loro clienti, gli sponsor del piano sanitario.

Cosa ne ricaviamo?

Gli sponsor del piano sanitario generalmente usano sconti per aiutare a ridurre i premi, e questo aiuta me e te nella parte inferiore della catena alimentare Pharma. Poi, di nuovo, i produttori di farmaci aumentano i loro prezzi di listino perché stanno anticipando sconti e sconti. Quindi non è chiaro se i consumatori vincano o perdono nel gioco del rimborso.

I PBM sicuramente vincono, anche se restituiscono tutti i soldi del rimborso ai loro clienti. Questo perché, ci dice Desai, i PBM generalmente mantengono i pagamenti del rimborso abbastanza a lungo da beneficiare dei pagamenti degli interessi (detti anche "float"). Abbastanza intelligente, eh?

Cha-ching # 2: Sconti

Poiché i PBM acquistano grandi quantità di farmaci e forniture dai produttori di farmaci, sono anche in grado di contrattare per sconti di acquisto in anticipo. Desai afferma che gli sconti variano in genere dal 5 al 10% del prezzo di listino di un farmaco.

Cosa ne ricaviamo?

Sebbene la casa madre del PBM mantenga gli sconti, Desai afferma: "Il cliente ottiene un beneficio indiretto quando la farmacia PBM eroga a un costo inferiore rispetto a una farmacia non PBM."

Cha-ching # 3: Servizi

I PBM applicano una vasta gamma di commissioni per i diversi aspetti dell'amministrazione del piano sanitario. "In generale, tendono a essere in cifre doppie singole o basse, ma non troverete materiale sorgente su questo a causa di clausole di riservatezza nei contratti", afferma Desai.

Cosa ne ricaviamo?

Secondo un rapporto commissionato dalla stessa associazione commerciale PCMA, le PBM risparmiano in media a pagatori e pazienti una media di $ 941 all'anno a causa delle concessioni sui prezzi che negoziano e di altre attività. Vedi sotto per una valutazione di se fanno più bene che danno sui costi della droga.

Altri Shenanigans per prezzi PBM

E qui ci sono altri tre "bucket", che ti daranno un'idea del motivo per cui molti farmacisti indipendenti e sostenitori dei consumatori odiano le PBM:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing A volte i PBM rimborsano le farmacie ad un tasso per dispensare un farmaco, ma fanno pagare una tariffa più alta allo sponsor del piano sanitario e poi intascano la differenza - o "lo spread". "

Cha-ching # 5: Pompe di sconto

Le PBM sono state occasionalmente scoperte a favore di farmaci costosi sui formulari, in cambio di pagamenti extra-large da parte dei produttori di farmaci.

Business Insider ha riportato come AstraZeneca e Medco Health - ora parte di Express Scripts - hanno cercato di estrapolarlo per un farmaco da reflusso acido. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " Al banco farmacia, un paziente paga un copay impostato dal PBM e un piano assicurativo. A volte il PBM "recupera" una parte di quel pagamento e lo mantiene. Ad esempio: un PBM dice a un farmacista di chiedere una polizza di 35 dollari per uno spray nasale, anche se il PBM avrebbe in seguito trattenuto $ 28 del pagamento di quel paziente e la farmacia avrebbe ottenuto solo $ 7.

Alcuni farmacisti considerano questa pratica come una rapina in autostrada, ma i PBM la difendono come parte del sistema che usano per "monitorare le reti di farmacie", secondo Desai. Il clawback è che le farmacie di penalità pagano i loro padroni PBM per non misurare fino a determinati standard di prestazione - e. g. , quando i loro clienti non riempiono regolarmente i farmaci.

I PBM fanno più bene che male?

Devo ancora trovare qualcuno che possa dare una risposta convincente a questa domanda, perché il processo di determinazione del prezzo dei farmaci è sia nascosto che complicato. Non c'è dubbio che le PBM riducono i prezzi di listino iniziali dei farmaci addebitati dai produttori. E questa è una buona cosa.

Tuttavia, aggiungendo tutto, Desai dice che è "difficile giudicare" se il valore che forniscono misura fino alle tariffe che addebita. Se un esperto come lui non può emettere un giudizio, in che modo il resto di noi dovrebbe risolvere il problema?

Io, per esempio, sono convinto che il sistema dia alle PBM troppa potenza e profitto, a dimostrazione di tutti i diversi modi in cui fanno soldi senza produrre effettivamente nulla.

Ci sono modi per riparare almeno parte di ciò che è rotto, e dobbiamo trovare i modi per riformare il sistema per garantire che le PBM non aumentino i costi dei farmaci e facciano più danni che benefici. La comunità di difesa del diabete (e non solo) può svolgere un ruolo in questo, e esploreremo presto queste chiamate all'azione.

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