Progressione della SM: storia naturale

La sclerosi multipla (SM) è spesso suddivisa in quattro gruppi sulla base di il decorso della malattia: 1) recidivante-remittente, 2) progressivo secondario, 3) progressivo primario e 4) recidivante progressivo ¹ . I primi due gruppi sono anche chiamati malattie con insorgenza della ricaduta, mentre gli altri due gruppi rientrano nella categoria delle malattie a insorgenza progressiva ² .

In circa l'85% dei pazienti, il decorso iniziale della malattia è recidivante-remittente. Questo tipo di SM è caratterizzato da attacchi acuti (episodi) che sono seguiti da un recupero completo o parziale e da un periodo di remissione tra un attacco e l'altro. Si stima che circa la metà dei pazienti abbia alcuni deficit residui sei mesi dopo un attacco. I pazienti con SM recidivante-remittente hanno una media di uno o due attacchi all'anno. Nel corso del tempo, la frequenza degli attacchi acuti diminuisce spesso. Gli episodi di SM possono manifestarsi attraverso un'ampia varietà di sintomi neurologici tra cui i sintomi sensoriali, motori, cervelletto, cervello-tronco e sistema autonomo. Non c'è modo di prevedere il momento e la posizione dei futuri attacchi in un singolo ³ . Il primo episodio clinico della malattia (il primo attacco) è chiamato sindrome clinicamente isolata. In ogni paziente con SM recidivante-remittente, il decorso clinico della malattia inizia - per definizione - con la sindrome clinicamente isolata (frequentemente coinvolge una via sensoriale nel midollo spinale o nella neurite ottica / retrobulbare); tuttavia, solo alcuni pazienti (dal 30% al 70%) che hanno una sindrome clinicamente isolata progrediscono nello sviluppo della SM ^{2, 3, 4.}

Circa il 65% dei pazienti con un decorso iniziale di malattia recidivante-remittente sviluppa una SM secondaria progressiva ⁵ . In questi pazienti si verifica un costante declino del funzionamento neurologico con o senza attacchi occasionali ^{2, 5} . È stato suggerito che il cambiamento nel decorso della malattia sia il risultato di uno spostamento da una fase prevalentemente infiammatoria a una prevalentemente degenerativa ² . Sulla base degli studi disponibili, si stima che il tempo mediano dall'inizio della malattia recidivante-remittente fino alla conversione al decorso progressivo secondario sia di circa 19 anni (alcuni autori suggeriscono da 10 a 15 anni) ^{6 , 7 < . Gli studi hanno identificato diversi fattori predittivi per il tempo di conversione da recidiva-remittente a SM secondaria progressiva. L'età avanzata, il sesso maschile, i sintomi correlati al midollo spinale fin dall'inizio, la malattia residua dopo l'attacco iniziale, il breve periodo di remissione tra i primi due attacchi e l'aumento del numero di attacchi nei primi due-cinque anni di esordio sono mostrati da alcuni studi da associare a una progressione più rapida verso un decorso progressivo secondario; tuttavia, i risultati di altri studi sono incoerenti in alcuni casi} 6 ^.

Negli altri due tipi di SM (progressiva progressiva e progressiva recidivante), la malattia è prevalentemente degenerativa fin dall'inizio. La malattia ad insorgenza progressiva è presente in circa il 15% dei pazienti con SM. Questi pazienti hanno maggiori probabilità di essere più anziani e maschi rispetto ai pazienti con malattia recidivante-remittente. I primi sintomi motori o cerebellari sono più comuni nella malattia ad esordio progressivo, mentre la malattia recidivante-remittente spesso si presenta con neurite ottica o sintomi sensoriali. I due gruppi differiscono anche nelle loro presentazioni MRI, che indicano la predominanza del processo infiammatorio nella SM recidivante-remittente. Come suggerisce il nome, la SM primaria-progressiva è caratterizzata da una progressione costante della malattia sin dall'inizio senza riacutizzazioni acute. Simile a individui con SM primaria-progressiva, i pazienti con SM recidivante progressiva mostrano anche una progressione dall'inizio ma hanno anche attacchi acuti sovrapposti chiari durante il corso della loro malattia

1-3 ^{. Va notato che, salvo circostanze eccezionali, spesso non è possibile diagnosticare il sottotipo di SM al momento della diagnosi iniziale, poiché richiede un'osservazione del comportamento della malattia per un periodo di tempo o una storia medica rilevante ben documentata} 3 ^.

In un altro sistema di categorizzazione, la SM è divisa in due gruppi: 1) SM benigna e 2) SM maligna. La SM benigna è un termine usato per un sottogruppo di pazienti la cui malattia è ritenuta avere una buona prognosi al punto che potrebbe non richiedere la stessa gestione degli altri pazienti. L'entità della SM benigna e la sua esatta definizione clinica sono in realtà questioni di controversia. Alcuni autori suggeriscono che i pazienti con disabilità minima per un certo periodo di tempo dopo la diagnosi (da 5 a 15 anni) difficilmente finiranno con gravi disabilità; pertanto l'uso precoce di agenti modificanti la malattia in questi pazienti non è giustificato. Altri sostengono che sebbene la disabilità iniziale potrebbe essere un indicatore di disabilità a lungo termine nella SM, l'evidenza non è adeguata per suggerire una diversa linea di condotta in questo sottogruppo di pazienti; inoltre rendere la diagnosi di SM benigna non è semplice, specialmente nelle fasi iniziali della malattia. Pertanto, le implicazioni cliniche del problema sono controverse

8 ^{. Al contrario, il termine "MS maligna" è stato anche usato per mostrare l'altro estremo dello spettro della malattia. I pazienti con SM maligna sono quelli che accumulano un considerevole grado di disabilità in un periodo di tempo relativamente breve. Analogamente alla SM benigna, non vi è consenso sull'esatta definizione clinica della SM maligna e sulle sue implicazioni nella pratica clinica} 2 ^. Il decorso clinico della SM pediatrica si sovrappone a quello degli adulti; tuttavia, ci sono caratteristiche cliniche distinte, specialmente nei bambini più piccoli con SM. I bambini con SM sono comunemente presenti con sintomi multipli, sebbene la presentazione monosintomatica non sia rara.Le convulsioni - una manifestazione molto rara di SM negli adulti - sono state osservate in circa il 5% dei bambini con SM. Ci vogliono più tempo per i bambini con SM per raggiungere lo stadio progressivo secondario; tuttavia, la loro età media al momento della conversione è ancora inferiore a quella degli adulti

9 ^. Una serie di altre condizioni neurologiche sono talvolta classificate come sottotipi di SM o forme atipiche di SM. Questi includono la SM acuta di Marburg, la sclerosi concentrica di Balò, la malattia di Devic (nota anche come neuromielite ottica o NMO), la sclerosi diffusa di Schilder e la leucoencefalomielite acuta disseminata. Non vi è consenso sul fatto che queste condizioni rappresentino parte dello spettro MS o se siano entità completamente separate; tuttavia, la maggior parte delle linee guida per la pratica affronta queste condizioni come entità separate dalla MS

10 ^. I pazienti che affrontano la diagnosi di SM sono spesso interessati alla prognosi a lungo termine della malattia. Età giovane di esordio, sesso femminile, neurite ottica o sintomi sensoriali all'esordio e sottotipo recidivante-remittente sono associati a una prognosi migliore

8, 11 ^{. L'aspettativa di vita media dei pazienti con sclerosi multipla è da 5 a 10 anni inferiore a quella della popolazione generale; tuttavia, circa il 40% dei pazienti con SM ha raggiunto la settima decade di vita. Circa il 10% dei pazienti con SM non è in grado di camminare 10 anni dopo la diagnosi iniziale; questo aumenta fino all'89% al momento della morte di un paziente} 5, 11 ^{. In media, occorrono circa otto anni dalla diagnosi di SM per sviluppare limitazioni nell'ambulacro, circa 20 anni per usare un bastone per camminare e circa 30 anni per diventare dipendenti dalla sedia a rotelle. Nella loro discussione con i pazienti con SM, i medici dovrebbero considerare la grande variabilità di questi dati sulla prognosi tra individui diversi. Sebbene il significato di alcuni fattori prognostici sia stato identificato statisticamente, la loro applicazione ai singoli pazienti con SM ha un valore limitato} 12 ^.