Chirurgia ricostruttiva del seno dopo mastectomia

Fatti di ricostruzione del seno

La ricostruzione del seno si riferisce a una o più operazioni eseguite per ripristinare alcuni dei componenti del seno delle donne che hanno subito mastectomia (rimozione di tutto il seno). La ricostruzione del seno dopo la mastectomia si è evoluta negli ultimi decenni per diventare una componente integrante della terapia per molte donne con carcinoma mammario. Una ricostruzione completa del seno include la ricostruzione del tumulo mammario, del capezzolo e del complesso areola in modo che i seni siano simmetrici per quanto riguarda la pigmentazione, la forma, le dimensioni, la proiezione e la posizione.

Gli obiettivi della ricostruzione mammaria comprendono:

• per fornire un contorno seno permanente
• per rendere il seno equilibrato
• per dare la comodità di non richiedere una protesi esterna

La ricostruzione del seno può essere eseguita utilizzando quanto segue:

• materiale artificiale (guscio di silicone riempito con gel di silicone o soluzione salina) posizionato sotto la pelle
• I tessuti della donna (pelle, muscoli, grasso) provenienti da un'altra parte del corpo (ricostruzione del lembo).
  • Lembo con peduncolo: in questo tipo di ricostruzione del lembo, i tessuti rimangono parzialmente collegati all'area del corpo da cui vengono prelevati. In particolare, l'afflusso di sangue originale ai tessuti trapiantati viene lasciato intatto.
  • Lembo libero: in questo tipo di ricostruzione del lembo, i tessuti vengono tagliati dall'area originale e innestati sul torace. I vasi sanguigni sono collegati per stabilire un nuovo apporto di sangue per i tessuti innestati.
• una combinazione di materiale artificiale e tessuti della donna

Tempistica della ricostruzione mammaria - Immediata contro ritardata

La ricostruzione mammaria immediata è la ricostruzione che viene eseguita contemporaneamente alla mastectomia. La ricostruzione mammaria ritardata è la ricostruzione che viene eseguita settimane, mesi o anni dopo la mastectomia.

I chirurghi differiscono nelle loro opinioni su quando dovrebbe essere eseguita la ricostruzione del seno. Alcuni preferiscono farlo immediatamente dopo la mastectomia, mentre altri consigliano di ritardare la ricostruzione del seno. Se la radioterapia deve essere somministrata dopo la mastectomia, la ricostruzione del seno viene generalmente ritardata fino a quando la pelle nell'area trattata non è guarita. Di solito si possono ottenere risultati eccellenti sia con la ricostruzione mammaria immediata sia con la ricostruzione ritardata del seno.

I vantaggi della ricostruzione immediata sono che evita ulteriori interventi e anestesia generale in un secondo momento, la ricostruzione è più facile in quanto i tessuti non vengono danneggiati dalle cicatrici e la pelle del seno mantiene le dimensioni e la forma del seno originale.

Il vantaggio della ricostruzione ritardata è che la donna ha più tempo per considerare le alternative. Dopo una mastectomia, molte donne scelgono una procedura raccomandata dal chirurgo plastico e sono più fiduciose nella scelta del tipo di ricostruzione. Inoltre, questi pazienti hanno un minor rischio di complicanze nella guarigione delle ferite a causa della loro ricostruzione che potrebbe potenzialmente ritardare l'inizio della chemioterapia.

Le donne che scelgono la ricostruzione immediata devono prendere la decisione in un momento di grande stress; tuttavia, per alcune donne, l'idea di ricostruire il tessuto mammario immediatamente dopo la mastectomia allevia gran parte dello stress associato alla mastectomia. Le donne che ritardano la ricostruzione possono attraversare due periodi di riadattamento emotivo: il primo periodo si sta adattando alla perdita di un seno e il secondo riadattamento implica l'accettazione del seno ricostruito come proprio.

Alcuni tipi di ricostruzione possono essere completati in un'unica procedura, mentre altri tipi possono richiedere 2 o più operazioni per completare il processo ricostruttivo.

Ricostruzione del seno con impianti

Gli impianti sono progettati per ricreare la forma e il contorno originali del seno. Una protesi mammaria è un guscio di silicone riempito con gel di silicone o soluzione salina. L'impianto è disponibile in una varietà di forme e dimensioni. Le protesi riempite con silicone sono riempite con gel di silicone solido o gel di silicone liquido.

Un espansore di tessuto (palloncino) viene inserito sotto la pelle e sopra il muscolo toracico durante la procedura di mastectomia o in seguito. Il chirurgo inietta periodicamente soluzione salina nel palloncino per riempirlo gradualmente per diverse settimane o mesi in modo che la pelle sovrastante possa espandersi. Dopo che la pelle sulla zona del seno si è sufficientemente allungata, l'espansore del tessuto viene rimosso in una seconda operazione e viene inserita una protesi mammaria permanente. Alcuni espansori vengono lasciati in posizione come impianto finale. Alcune donne non richiedono l'espansione del tessuto prima di ricevere un impianto; per queste donne, il chirurgo inserisce direttamente un impianto.

A causa delle preoccupazioni sulla sicurezza delle protesi mammarie riempite con gel di silicone, la Food and Drug Administration (FDA) ha deciso che le protesi mammarie riempite con gel di silicone possono essere utilizzate solo in uno studio clinico approvato dalla FDA. La maggior parte dei chirurghi plastici è in grado di fornire a una persona informazioni sull'uso delle protesi al silicone. In caso contrario, dovrebbero essere in grado di fornire un rinvio a un chirurgo plastico nell'area che partecipa a questi studi.

Le protesi mammarie riempite con gel di silicone sono preferite alle protesi riempite con soluzione salina perché forniscono una sensazione più naturale al seno ricostruito. Tuttavia, ci sono state alcune preoccupazioni sulla sicurezza in caso di perdite di silicone dall'impianto. Se un impianto in silicone si rompe completamente, l'impianto deve essere rimosso chirurgicamente.

Gli impianti con soluzione salina hanno un vantaggio. Se la soluzione salina fuoriesce, si può facilmente riconoscere che si è sviluppato un problema per il tumulo al seno e il contorno è perso. La perdita e la rottura dell'impianto di silicone possono essere più difficili da identificare. Tuttavia, gli impianti riempiti con soluzione salina non hanno la sensazione naturale degli impianti riempiti con silicone, quindi hanno un aspetto meno realistico. Gli impianti con soluzione salina hanno maggiori probabilità di rughe o perdite rispetto agli impianti in silicone.

Ricostruzione del lembo nella ricostruzione del seno

La ricostruzione del lembo è un intervento chirurgico ricostruttivo in cui un lembo di pelle e grasso con o senza muscolo viene trapiantato da una parte del corpo (ad esempio l'addome inferiore, la schiena, la coscia o il gluteo) nell'area del torace in cui è modellato per formare un nuovo tumulo al seno. Come per la chirurgia implantare, questa operazione può essere eseguita contemporaneamente alla mastectomia o può essere ritardata.

I vantaggi della ricostruzione del lembo includono quanto segue:

• può eliminare l'uso di materiale estraneo nel corpo
• il seno ricostruito di solito sembra e si sente più naturale
• durerà la vita della donna
• in caso di successo, richiede operazioni minime di ritocco o ripetizione per tutta la vita di una donna

Gli svantaggi della ricostruzione del lembo includono quanto segue:

• maggiore complessità e durata dell'intervento
• può richiedere un periodo di recupero più lungo se il muscolo è incluso nella ricostruzione
• cicatrici aggiuntive del sito donatore

Poiché la ricostruzione del lembo coinvolge piccoli vasi sanguigni, le donne che fumano o hanno il diabete, le malattie vascolari o le malattie del tessuto connettivo di solito sono informate che sono a maggior rischio di complicanze nella guarigione delle ferite sia nelle ricostruzioni basate su impianti che su lembi.

Alcune donne possono richiedere un impianto, oltre alla ricostruzione del lembo, per ricreare il seno.

Se la ricostruzione del lembo è l'opzione selezionata per la chirurgia ricostruttiva, il chirurgo deve decidere da quale parte del corpo vengono prelevati i tessuti richiesti. I tessuti per la ricostruzione del seno possono essere prelevati dalle seguenti aree:

• Indietro
  • Lembo miocardico di Latissimus Dorsi: lembo rotazionale peduncolare composto da pelle, grasso e muscoli
• Addome
  • Lembo trasverso del retto dell'addome miocardico o TRAM: lembo rotazionale peduncolare composto da pelle, grasso e muscoli
  • Lembo miocardico (TRAM libero) del retto trasverso libero: trapianto microvascolare di lembo addominale composto da pelle, grasso e muscoli
  • Perforatore epigastrico inferiore profondo o lembo "DIEP": trapianto microvascolare di lembo addominale composto solo da grasso e pelle (risparmio muscolare)
  • Perforatore epigastrico inferiore superficiale o lembo SIEP: trapianto microvascolare di lembo addominale composto solo da grasso e pelle (risparmio muscolare)
• Natica
  • Perforatore dell'arteria glutea superiore o lembo SGAP: trapianto microvascolare di lembo gluteo composto solo da grasso e pelle (risparmio muscolare)
  • Perforatore dell'arteria gluteo inferiore o lembo IGAP in-the-piega: trapianto microvascolare di lembo gluteo composto solo da grasso e pelle (risparmio muscolare)
• Coscia
  • Lembo fascia coscia tensore: trapianto microvascolare di lembo della coscia composto da pelle, grasso e muscoli
  • Lembo laterale della coscia trasversale: trapianto microvascolare di lembo della coscia composto solo da grasso e pelle (risparmio muscolare)

Prima della mastectomia, tutte le donne dovrebbero avere l'opportunità di incontrare un chirurgo plastico qualificato per discutere le opzioni di ricostruzione del seno e delle protesi mammarie. Il chirurgo e la donna discuteranno di ogni alternativa e sceglieranno quella più appropriata per soddisfare i requisiti clinici specifici e le preferenze personali. Tuttavia, se ciò non si verifica, non è mai troppo tardi per saperne di più sulla ricostruzione del seno. Molte donne che non hanno proceduto alla ricostruzione immediata del seno sono ancora buone candidate anche a distanza di anni dalla mastectomia.

Chirurgia estetica: immagini prima e dopo

Più ricostruzione del lembo nella ricostruzione del seno

Lembo miocardico di Latissimus dorsi

Il latissimus dorsi è un muscolo largo sulla schiena. La ricostruzione del lembo miocardico latissimus dorsi utilizza questo muscolo e il grasso e la pelle sovrastanti dalla parte superiore della schiena per ricostruire il seno. Il chirurgo trapianta questo muscolo, il grasso e la pelle sovrastanti con il suo apporto di sangue alla parte anteriore del torace, incanalandolo sotto il braccio verso il torace per creare un tumulo al seno. Un impianto viene solitamente posizionato dietro il muscolo per fornire volume e proiezione al seno. Questo tipo di ricostruzione lascia cicatrici sia da dove viene prelevata la pelle e dal lembo muscolare, sia sul seno ricostruito. La cicatrice nella parte anteriore è di forma ovale e la cicatrice nella parte posteriore è generalmente orizzontale.

La ricostruzione del lembo miocardico latissimus dorsi può generalmente ricreare il seno di piccole e medie dimensioni. Un impianto (inserito durante la stessa operazione) è quasi sempre necessario per creare un seno di dimensioni moderate. Alcune donne con seno grande potrebbero aver bisogno di una procedura di sollevamento del seno (mastopessi) o di riduzione del seno nell'altro seno in un secondo momento. Sebbene non molto comuni, alcune donne possono presentare debolezza alla schiena, alle spalle o al braccio dopo l'intervento chirurgico.

Lembo trasverso del retto dell'addome miocardico (TRAM)

Il muscolo trasverso dell'addome del retto si trova nell'addome inferiore tra la vita e l'osso pubico. Nella ricostruzione del lembo TRAM, il chirurgo trapianta il muscolo, il grasso e la pelle sovrastanti dalla metà inferiore dell'addome alla zona del torace per formare un tumulo al seno.

Esistono 2 tipi di flap TRAM:

• Lembo con peduncolo: questo tipo di ricostruzione prevede di lasciare il lembo attaccato al suo apporto di sangue originale e di tunnelarlo sotto la pelle fino alla zona del seno.
• Lembo libero: questo tipo di ricostruzione prevede il taglio e lo spostamento del lembo muscolare, della pelle sovrastante, del grasso e dei vasi sanguigni dalla sua posizione originale e quindi l'innesto sulla parete toracica mediante microchirurgia per collegare i vasi sanguigni e i nervi.

Mentre il lembo TRAM con peduncolo richiede il trasferimento dell'intero muscolo retto dell'addome, il lembo TRAM libero richiede il trasferimento di un piccolo segmento dell'aspetto inferiore del muscolo. L'effetto sull'addome sia nel lembo peduncolare che nel lembo TRAM libero è un inasprimento dell'addome inferiore ("addominoplastica"). La cicatrice sull'addome è generalmente orizzontale e appena sotto la linea del bikini. Durante l'operazione, l'ombelico (ombelico) viene riposizionato. Dopo che il muscolo della parete addominale è stato rimosso, una rete viene comunemente posizionata sotto la pelle per rafforzare la parete addominale per prevenire lo sviluppo di un'ernia (protrusione dell'intestino).

Il lembo TRAM è un'opzione di ricostruzione popolare, specialmente per le donne con eccesso di grasso addominale o addome che è stato allungato durante la gravidanza. Inoltre, il tessuto addominale si sente più come un seno naturale al tatto. Tuttavia, il nuovo seno ha poca o nessuna sensazione. L'opzione del lembo TRAM potrebbe non essere disponibile per donne con problemi alla schiena, donne che fumano, donne che non hanno abbastanza grasso nell'area addominale o donne che hanno molte cicatrici chirurgiche sull'addome, inclusa una precedente addominoplastica o addominoplastica .

Poiché questo tipo di ricostruzione coinvolge la regione addominale, il disagio iniziale può essere maggiore e il recupero richiede più tempo rispetto ad altre ricostruzioni del lembo. Di solito si verifica una debolezza permanente della parete addominale. Sebbene non molto comuni, i tessuti innestati possono essere infettati o l'afflusso di sangue può essere ridotto.

Aletta del perforatore epigastrico (DIEP) inferiore profondo libero

In questo tipo di ricostruzione del lembo, solo la pelle e il grasso (non i muscoli) sono completamente staccati dall'addome e trapiantati nella zona del torace per formare il tumulo del seno. Il lembo DIEP libero richiede la microchirurgia per collegare i piccoli vasi sanguigni alla profonda arteria epigastrica inferiore (vaso sanguigno che alimenta la parete addominale). L'aspetto del nuovo seno è generalmente buono e non c'è rischio di ernia perché la fascia e il muscolo dell'addome non vengono rimossi. L'operazione per ricostruire il seno usando il lembo DIEP libero richiede più tempo di un lembo peduncolare, circa 6-8 ore. C'è una possibilità (fino al 5%) che il tessuto nell'area possa morire se l'apporto di sangue al nuovo seno non è abbastanza buono.

Flap perforatore epigastrico inferiore superficiale libero (SIEP)

Questo tipo di lembo è simile al lembo DIEP libero, tranne per il fatto che il vaso sanguigno utilizzato è l'arteria epigastrica inferiore superficiale.

Patta senza glutei

In questo tipo di ricostruzione, la pelle e il grasso vengono tagliati dalla regione dei glutei e trapiantati sul torace per creare il tumulo del seno. Questa ricostruzione richiede anche tecniche microchirurgiche per ricollegare i vasi sanguigni. Questo lembo è tecnicamente più difficile da eseguire, con una percentuale di complicanze significativamente più elevata rispetto al lembo TRAM libero; pertanto, dovrebbe essere eseguito solo da microchirurghi esperti specificamente addestrati nella ricostruzione del lembo libero da glutei. La procedura SGAP ha un'incisione del sito del donatore in alto sulla regione del gluteo, per cui l'incisione del sito del donatore del lembo IGAP è nascosta nella piega naturale in cui si collegano il gluteo e la parte superiore della coscia. Questi lembi vengono generalmente eseguiti quando a una donna manca un adeguato grasso della parete addominale per eseguire un lembo TRAM o DIEP / SIEP o quando l'addome è sfregiato dalle precedenti procedure chirurgiche.

Patta libera miocardica da fascia lata tensoriale

Pelle, grasso e muscoli della zona laterale della coscia sono usati per ricostruire il tumulo al seno. Il principale svantaggio di questo tipo di ricostruzione del lembo è la cicatrice risultante nel sito del donatore, che si estende lungo l'aspetto esterno della regione della coscia e non può essere facilmente nascosta. Tuttavia, questa è un'alternativa per alcune donne che non possono sottoporsi ad altri tipi di ricostruzioni del lembo.

Patta laterale adipocutanea della coscia trasversale

Solo la pelle e il grasso della zona laterale della coscia sono utilizzati in questo tipo di ricostruzione del lembo. Il vantaggio di questa tecnica rispetto al lembo miocardico della fascia tensore del lata è che nessun muscolo viene rimosso dalla coscia e, pertanto, la deformità del contorno del sito donatore è relativamente più piccola. Di solito, deve essere eseguita una liposuzione secondaria per un contorno ottimale della parte laterale della coscia.

Ricostruzione del capezzolo e dell'areola nella ricostruzione del seno

Una volta ricostruito il tumulo mammario, il capezzolo e l'areola (area pigmentata attorno al capezzolo) possono essere ricreati circa 2-3 mesi dopo il primo intervento chirurgico ricostruttivo al seno. A quel punto, il gonfiore nel seno ricostruito si riduce e il nuovo seno si assesta nella sua flessione naturale. Ciò consente al chirurgo di posizionare accuratamente il capezzolo, in linea con il capezzolo dell'altro seno.

È una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Tuttavia, alcune donne possono decidere di non farlo eseguire perché ritengono che il seno ricostruito da solo sia sufficiente.

Un capezzolo può essere creato usando la pelle dalle seguenti aree:

• interno coscia
• dietro l'orecchio
• seno ricostruito
• labbra (le pieghe della pelle della vulva, appena fuori dalla vagina)

La pelle può essere tatuata per abbinare l'altro capezzolo e areola. Il capezzolo e l'areola ricostruiti hanno una sensazione molto piccola.

Le donne che decidono di non eseguire la ricostruzione del capezzolo e dell'areola possono considerare l'opzione della protesi del capezzolo. La protesi del capezzolo può essere attaccata al seno ricostruito per dare un aspetto uniforme. Possono essere acquistati già pronti o realizzati per abbinarsi all'altro capezzolo.

Procedure di bilanciamento controlaterale nella ricostruzione del seno

Molte donne richiedono un intervento chirurgico sul seno opposto al carcinoma mammario per raggiungere la simmetria con il sito del seno ricostruito. Alcune donne possono richiedere un ingrossamento (aumento del seno) del seno controlaterale mentre altre possono richiedere una riduzione del seno. Le donne anziane con seni ptotici (che "cadono") possono richiedere una mastopessi, o un lifting del seno, per abbinare il seno dopo un intervento chirurgico ricostruttivo. È molto importante discutere le dimensioni del seno prima della prima procedura ricostruttiva in modo che il sito di ricostruzione possa essere progettato con le preferenze personali di una donna che guidano il piano chirurgico.

Complicanze chirurgiche nella ricostruzione del seno

Complicazioni nella guarigione delle ferite, tra cui infezione e contorni o irregolarità della forma, possono verificarsi con tutte le forme di ricostruzione. L'infezione può essere più elevata con quelle forme di ricostruzione che richiedono il posizionamento di protesi mammarie o rete del sito donatore. Diverse condizioni fisiche possono mettere una donna a maggior rischio di infezione e probabilmente a formare irregolarità. Queste condizioni includono obesità, diabete mellito, fumo, disturbi del tessuto connettivo, precedente irradiazione o condizioni mediche che richiedono a una donna di assumere farmaci steroidi. Il sanguinamento che richiede una trasfusione di emoderivati ​​è relativamente raro. Tuttavia, piccole raccolte di sangue o ematomi possono richiedere una piccola operazione per rimuovere il sangue e prevenire future infezioni o cattiva forma del sito chirurgico. Collezioni di siero o sieromi possono accumularsi in un sito donatore per la ricostruzione del lembo, che può richiedere l'aspirazione con un ago e una siringa nell'ufficio del medico.

Altre complicazioni possono includere dolore o mancanza di sensibilità in un sito donatore di lembi o sito di ricostruzione del seno. L'addome può essere debole a seguito di un lembo di TRAM, così come la parte posteriore e il braccio nella cornice di un lembo di latissimus dorsi. Le ernie della parete addominale possono verificarsi a seguito di lembi TRAM o DIEP, anche se sono meno frequenti nei pazienti con ricostruzione del lembo DIEP.

Una complicazione significativa della ricostruzione del lembo è la necrosi del lembo, in cui una parte di una ricostruzione del lembo ha una scarsa afflusso di sangue. Una donna può notare parti dure del suo lembo che potrebbero sembrare il cancro al seno iniziale. Le donne con diagnosi di carcinoma mammario devono continuare gli esami mensili del sito di ricostruzione del seno. I grumi avvertiti in una ricostruzione a base di lembo dovrebbero essere portati all'attenzione del chirurgo plastico e oncologico di una donna. La mammografia annuale di un seno ricostruito deve essere discussa con l'oncologo chirurgico.

Le ricostruzioni della protesi mammaria sono state associate a numerose complicanze, la cui incidenza aumenta con il tempo e quando il paziente ha richiesto l'irradiazione. I pazienti possono sviluppare dolore nel sito di ricostruzione mentre una cicatrice si sviluppa attorno all'impianto. Questo è noto come contrattura capsulare. Questo tessuto cicatriziale può diventare così significativo che la forma del seno ricostruito viene modificata in misura così significativa che le donne possono richiedere ulteriori procedure chirurgiche per rimuovere il tessuto cicatriziale (capsulotomia o capsulectomia). Una volta che una donna sviluppa una contrattura capsulare, è a rischio continuo di contrattura capsulare ricorrente che richiede ulteriori operazioni ripetute. Non è insolito per i pazienti con ricostruzioni mammarie iniziali basate su impianto complicate da contrattura capsulare cercare ricostruzioni basate sul lembo. È importante per queste donne cercare informazioni da chirurghi plastici qualificati che offrono un complemento di ricostruzioni a base di lembo di fronte a contratture capsulari ricorrenti.

Le ricostruzioni delle protesi mammarie possono anche richiedere procedure chirurgiche aggiuntive per affrontare le rughe, le pieghe, le migrazioni, le dimensioni inadeguate o la deflazione / fuoriuscita / rottura dell'impianto. L'incidenza dei problemi dovrebbe essere discussa con il chirurgo plastico.

Come in tutti gli interventi chirurgici, possono verificarsi complicazioni come infarto, ictus, polmonite, problemi renali e formazione di coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni e potenzialmente morte. Tutte le donne dovrebbero avere un esame fisico completo e una discussione sullo sviluppo di questi possibili problemi medici con i loro medici curanti prima di qualsiasi forma di intervento chirurgico, inclusa la ricostruzione del seno.

Scarichi postoperatori nella ricostruzione del seno

La maggior parte dei chirurghi ricostruttivi usa gli scarichi nei siti donatori ricostruttivi e con lembo dopo l'intervento chirurgico. Gli infermieri in ospedale, oltre al chirurgo, istruiranno il paziente sulla cura quotidiana di questi scarichi. È importante che il paziente spogli il drenaggio di qualsiasi contenuto spesso più volte durante il giorno per evitare che il tubo di drenaggio si blocchi. Sarà inoltre importante per il paziente misurare la quantità di fluido che si raccoglie in uno scarico durante un periodo di 24 ore. Quando la quantità di fluido viene ridotta, sarà un indicatore che il drenaggio può essere rimosso. Alcuni chirurghi vorranno che il paziente stia assumendo una bassa dose di antibiotici mentre le fognature sono in posizione. È importante che il paziente assuma il farmaco come prescritto. Inoltre, i chirurghi possono avere istruzioni specifiche per i loro pazienti in merito all'adeguatezza della doccia mentre sono presenti gli scarichi. Si prega di chiedere al chirurgo plastico o al personale dell'ufficio le limitazioni per la doccia.

Indumenti postoperatori nella ricostruzione del seno

La maggior parte dei chirurghi plastici ha raccomandazioni molto specifiche per quanto riguarda gli indumenti postoperatori, in particolare reggiseni e cinture. Si prega di consultare il chirurgo plastico per qualsiasi cambiamento nella selezione dei capi. I tempi di conversione in un reggiseno con ferretto o l'interruzione di una cintura compressiva possono avere implicazioni distinte per la guarigione della ferita.