Sintomi, trattamento e immagini della malattia di Chagas

Fatti della malattia di Chagas

• Circa 6 a 7 milioni di persone sono infette dalla malattia di Chagas in 21 paesi dell'America Latina. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che oltre 300.000 persone infette vivono negli Stati Uniti e non sono consapevoli della loro infezione. Poiché le complicazioni a lungo termine causano disabilità, questo numero di persone infette costituisce un grave onere economico e sanitario.
• La malattia di Chagas non è considerata curabile. Alcune vittime sviluppano nel tempo complicazioni cardiache e intestinali invalidanti. Tuttavia, gli investigatori in Argentina suggeriscono un tasso di cura parassitologica del 90% nei bambini se il trattamento viene somministrato entro il primo anno di vita.
• La malattia di Chagas è anche conosciuta come tripanosomiasi americana per differenziarla dalla tripanosomiasi africana (malattia del sonno africana), che è causata da una diversa specie (varietà o tipo) di parassita del tripanosoma. Varie specie di bug reduviidi o triatomine lo trasmettono. Questi insetti si trovano in America Latina e negli Stati Uniti meridionali. L'insetto preferisce le aree rurali povere senza alloggi moderni.
• Gli esperti di sanità pubblica temono che la malattia di Chagas potrebbe diffondersi ulteriormente a nord nei prossimi anni a causa delle temperature più calde con i cambiamenti climatici. Insetti di triatomina che succhiano il sangue possono iniziare a popolare gli stati settentrionali e comportare un rischio di esposizione all'uomo.
• Il rischio di malattia di Chagas negli Stati Uniti è basso, tuttavia, poiché le condizioni di vita umane necessarie affinché gli insetti trasmettano T. cruzi non sono comuni.

Che cos'è la malattia di Chagas?

La malattia di Chagas è causata da un'infezione con un parassita del sangue chiamato Trypanosoma cruzi . La malattia di Chagas è incurabile. Coloro che hanno la malattia di Chagas sono generalmente privi di sintomi. Alcune persone che sono state infettate per lungo tempo possono sviluppare sintomi di insufficienza cardiaca, difficoltà a deglutire o difficoltà a spostare le viscere. La malattia di Chagas prende il nome dal Dr. Carlos Chagas. Nel valutare i lavoratori delle ferrovie per la malaria, questo medico brasiliano ha scoperto la malattia e il parassita che la causa nel 1909. La malattia è "endemica" (nativa) in questi paesi. A causa dei movimenti della popolazione, i casi vengono diagnosticati negli Stati Uniti, in Europa, in Australia e in Giappone, ma non è endemico al di fuori dell'America Latina. Il CDC stima che oltre 300.000 persone infette vivono negli Stati Uniti e non sono consapevoli della loro infezione.

La malattia di Chagas non è stata comune negli Stati Uniti perché gli insetti che la trasmettono non sopravvivono in climi più freddi. Tuttavia, il parassita è stato documentato in insetti triatomini succhiasangue e animali dalla California alla Pennsylvania, e questi insetti sono stati trovati in diverse aree della Florida (vedi mappa, Fig. 1, di seguito) e rilevati in 28 stati. Gli animali infetti possono mantenere il ciclo di vita dei parassiti in natura. Pochissimi casi di malattia di Chagas acquisita localmente sono stati documentati in Texas, Louisiana, California e Tennessee. Esiste tuttavia la preoccupazione che l'impatto umano negli Stati Uniti possa essere sottovalutato.

Figura 1: Mappa degli Stati Uniti che mostra gli stati in cui sono stati trovati bug triatomina succhiasangue, dal 1 ° dicembre 2015. FONTE: CDC.

I ricercatori hanno scoperto che i bug della triatomina in Arizona si nutrono entrambi di esseri umani e trasportano parassiti di T. cruzi . Usando il test del DNA, hanno trovato sangue umano nelle viscere degli insetti; la metà di questi bug conteneva anche il DNA di T. cruzi . (Fig. 1) Tuttavia, la maggior parte dei casi negli Stati Uniti viene diagnosticata nelle persone che lo hanno acquisito vivendo in parti colpite dell'America Latina - e solo quando hanno complicazioni cardiache o intestinali che portano a una diagnosi.

Quali sono le cause e i fattori di rischio per la malattia di Chagas?

Il Trypanosoma cruzi deve entrare nella carne e può essere trasmesso solo nelle feci di una specie di insetto di triatomina che preferisce nutrirsi di sangue durante la notte. Il ciclo di vita di T. cruzi comprende una fase di insetto e una fase umana o animale. Innanzitutto, l'insetto succhia il sangue di una persona o di un animale infetto e il suo intestino si riempie di T. cruzi . L'insetto defeca mentre si nutre. Le feci contengono il T. cruzi in forma infettiva. I parassiti vengono trasmessi quando le feci contaminano la ferita da morso o il rivestimento umido di occhi, naso o bocca. Dopo essersi moltiplicati nei tessuti, i parassiti si sviluppano in una forma di nuoto ed entrano nel sangue. Dal sangue, possono infettare altri tessuti e ripetere ripetutamente questo ciclo. Un altro insetto della triatomina ora può ingerire il sangue di questa persona e continuare la catena di trasmissione. Alcuni parassiti non irrompono nel sangue ma rimangono nei tessuti, in particolare i muscoli e i nervi del cuore, l'esofago (tubo di deglutizione tra la bocca e lo stomaco) e l'intestino (intestino).

Questi insetti preferiscono mordere il viso, quindi i morsi intorno alla bocca e agli occhi sono molto comuni. Questo ha guadagnato loro il soprannome di "baci bachi". Circa la metà delle volte, la persona si sveglia con un'area gonfia vicino al morso chiamato "chagoma". Se la persona si sveglia con un gonfiore viola della palpebra vicino al morso, si chiama il segno di Romaña. Questo è un classico segno di infezione da T. cruzi .

Raramente, l'infezione si verifica mediante trasfusione di sangue o una lesione accidentale in un lavoratore di laboratorio o in un trapianto di organi. Le madri possono trasmettere il Trypanosoma cruzi a un bambino non ancora nato (Chagas congenito). La malattia di Chagas non si diffonde attraverso il contatto con persone o animali.

In un habitat naturale nella giungla, gli insetti triatomine si nascondono nelle fessure scure durante il giorno e escono per succhiare il sangue degli animali addormentati durante la notte. Mucchi di legname o di roccia, fienili o alloggi per animali (come cani, capre o penne di pollo) e case costruite con fango o legno in aree rustiche offrono buoni posti dove nascondersi vicino a una fonte di sangue. I fattori di rischio per la malattia di Chagas includono dormire all'aperto o in abitazioni scarsamente costruite nelle aree rurali dove vivono le specie giuste di insetti triatomini. Il rischio più alto di esposizione è nelle aree rurali e impoverite in cui le case sono costruite con mattoni di fango, pavimenti in terra battuta e tetti di paglia.

La malattia di Chagas è contagiosa?

Non è contagioso da persona a persona, da persona a animale, né per contatto diretto con l'individuo infetto né per via aerea. Solo le feci degli insetti triatomine possono essere contagiose e solo se vengono accidentalmente strofinate in un morso, un graffio o le membrane umide della bocca, del naso o degli occhi. Gestire o schiacciare l'insetto con le mani può anche esporre una persona al parassita nelle feci, che può essere strofinato in una ferita o membrana umida. Il parassita non può entrare nella pelle ininterrotta. In genere non è di origine alimentare.

Qual è il periodo di incubazione per la malattia di Chagas?

Il periodo di incubazione (il periodo tra infezione e sintomi) può durare fino a 14 giorni; non è chiaro perché la maggior parte dei casi viene diagnosticata in aree in cui le persone vengono costantemente morse. Le persone infette da trasfusioni di sangue o organi trapiantati possono avere un periodo di incubazione fino a quattro mesi.

Quali sono i sintomi e i segni della malattia di Chagas?

I sintomi e i segni si verificano in una fase acuta (precoce) e in una fase cronica (successiva). Per circa la metà delle vittime, il primo sintomo è il segno della Romana. Oltre a questo, la maggior parte delle persone non ha sintomi o segni. Coloro che manifestano sintomi o segni precoci possono avere febbre, mal di testa, linfonodi ingrossati, affaticamento, dolore muscolare o dolori muscolari. Possono avere gonfiore e difficoltà respiratorie e possono avere dolore toracico o addominale, che è dovuto al gonfiore del fegato e della milza. La maggior parte di questi sintomi e segni sono una reazione a una grande quantità di parassiti nel flusso sanguigno. La fase acuta è più grave nei giovani. Fino all'8% dei bambini muore. Questa fase dura circa otto settimane, quindi il livello di parassiti nel sangue scende a livelli bassi.

La fase cronica della malattia di Chagas si verifica quando i parassiti continuano a moltiplicarsi nei tessuti del sistema nervoso e nei muscoli del cuore e dell'apparato digerente. I parassiti distruggono progressivamente questi tessuti nel corso degli anni. Il paziente può rimanere senza sintomi per 10 o più anni, per tutta la vita. Questa è chiamata la "forma indeterminata" del Chagas cronico. Circa uno su tre pazienti sviluppa malattie sintomatiche con problemi cardiaci, come insufficienza cardiaca congestizia da cuore dilatato o morte improvvisa. Circa uno su 10 pazienti sviluppa esofago dilatato o colon dilatato. Questa è chiamata la forma "determinata" di Chagas. Il cuore è l'organo più colpito e l'insufficienza cardiaca cronica si chiama cardiomiopatia Chagas. In tutto il mondo, la malattia di Chagas è la causa infettiva comune di insufficienza cardiaca. Qualsiasi insetto di triatomina che si nutre di una persona con malattia di Chagas acuta o cronica può rilevare l'infezione e trasmetterla ad altri. Le persone con infezione cronica possono riattivare la malattia (sviluppare di nuovo livelli ematici elevati) se sviluppano una condizione che indebolisce le loro difese immunitarie.

I morsi di triatomina possono causare reazioni allergiche con orticaria, prurito, talvolta gonfiore o addirittura anafilassi. Questi non sono segni di infezione da T. cruzi o malattia di Chagas ma sono segni di una reazione allergica.

In che modo i professionisti sanitari diagnosticano la malattia di Chagas?

Durante la fase acuta, i parassiti possono essere visti al microscopio in strisci di sangue freschi o appositamente colorati. Il sangue può essere coltivato in un laboratorio specializzato per far crescere il parassita. Esistono test più recenti e più sensibili chiamati "test di reazione a catena della polimerasi" o PCR, in grado di rilevare T. cruzi nel sangue. Le persone con malattia cronica di Chagas in fase cronica che sviluppano un'immunità indebolita o che si sospetta abbiano ricevuto un organo infetto o un'esposizione al sangue, vengono regolarmente sottoposte a screening mediante PCR o test al microscopio, poiché è probabile che presentino livelli rilevabili di parassiti del sangue.

La PCR nel sangue non è così sensibile nelle malattie croniche, perché i parassiti si trovano principalmente nei tessuti. La malattia cronica di Chagas viene diagnosticata testando gli anticorpi contro il parassita. Esistono test multipli e vari, quindi di solito vengono eseguiti due o più test diversi. Se almeno due test sono positivi, la diagnosi è confermata. I pazienti con immunità indebolita vengono sottoposti a screening con il test PCR.

Qual è il trattamento per la malattia di Chagas?

I trattamenti per T. cruzi sono medicinali chiamati nifurtimox (Lampit) e benznidazolo (Rochagan, Ragonil). Sfortunatamente, devono essere presi per un massimo di tre mesi e hanno molti effetti collaterali, quindi molti pazienti non possono completare il trattamento. Sono meglio tollerati dai bambini, ma non possono essere assunti durante la gravidanza o con disfunzione renale o epatica. Il trattamento si concentra su coloro che hanno meno di 50 anni che hanno maggiori probabilità di beneficiare con minori effetti collaterali. Gli effetti collaterali del benznidazolo comprendono eruzioni cutanee, scarso appetito, intorpidimento di mani e piedi e funzione del midollo osseo raramente indebolita. Gli effetti collaterali di nifurtimox includono nausea, scarso appetito, perdita di peso, difficoltà a dormire, tremori e intorpidimento di mani e piedi. Funzionano meglio per l'infezione da fase acuta, ma possono anche arrestare la progressione del danno da infezione cronica. Fino al 2011, non esisteva alcuna forma di questi medicinali per i bambini; il benznidazolo è ora usato nei bambini. Diverse agenzie stanno lavorando per trovare farmaci più efficaci, più sicuri e più facili da usare per entrambe le fasi della malattia di Chagas.

Questi farmaci sono stati utilizzati per oltre 30 anni al di fuori degli Stati Uniti, ma sono disponibili solo negli Stati Uniti dal CDC Drug Service per uso compassionevole in base al protocollo Investigational New Drug (IND). Il medico deve chiamare CDC e fornire informazioni all'esperto CDC per la revisione. Il CDC fornisce quindi il farmaco gratuitamente.

Non esiste alcun test in grado di stabilire se il parassita è stato curato.

Quali tipi di medici trattano la malattia di Chagas?

Un medico generico che è a conoscenza della storia di un paziente residente in un'area con malattia endemica di Chagas può eseguire attività fisiche di base annuali e un elettrocardiogramma (test del ritmo cardiaco) per cercare segni e sintomi di infezione da fase cronica. I pazienti dovrebbero essere informati sulle loro condizioni di residenza e sulla storia dei viaggi come una questione di routine, ma se sono immigrati molto giovani, potrebbero non sapere. Una volta che un paziente sviluppa sintomi di organi più gravi o complicati, di solito vengono gestiti insieme a uno specialista del cuore (cardiologo) e / o specialista gastrointestinale (gastroenterologo). Uno specialista in malattie infettive può essere consultato per assistere nella diagnosi e nel trattamento dell'infezione da parassiti.

Ci sono rimedi casalinghi per la malattia di Chagas?

Non esistono rimedi domestici efficaci per la malattia di Chagas.

Quali sono le complicanze della malattia di Chagas?

La maggior parte delle complicanze si verificano nella fase cronica della malattia di Chagas. Il cuore si infiamma mentre il sistema immunitario continua a combattere i parassiti e si verificano danni a tutto il muscolo cardiaco e ai nervi (sistema elettrico) del cuore. Possono verificarsi sensazioni e schemi di battito cardiaco anormali. Questo può progredire verso ritmi pericolosi e morte improvvisa. Il muscolo cardiaco può dilatarsi e possono formarsi coaguli di sangue. Questi possono causare un pericoloso blocco del flusso sanguigno ai polmoni ("embolia polmonare"). L'insufficienza cardiaca si verifica quando il flusso sanguigno "esegue il backup". Il cuore è troppo debole per essere pompato e i liquidi possono accumularsi nei polmoni e nelle gambe. Ciò causa difficoltà respiratorie e gonfiore ai piedi.

Le malattie gastrointestinali sono causate da danni ai nervi che controllano i muscoli che muovono il cibo lungo. I muscoli dell'esofago si indeboliscono e si dilatano ("mega-esofago"), e gli alimenti possono raggrupparsi lì o risalire nella bocca o nelle vie respiratorie. Possono verificarsi dolore e difficoltà a deglutire e il paziente può perdere peso. Le polmoniti si verificano respirando contenuti esofagei nei polmoni (aspirazione). Il cancro dell'esofago può verificarsi a seguito di infiammazione cronica. Le stesse cose accadono al colon e i sintomi includono dolore alla pancia e costipazione grave dovuta a "mega-colon". L'intestino floppy può torcersi su se stesso e interrompere il flusso sanguigno, il che può causare la morte dell'intestino se non immediatamente corretto.

Qual è la prognosi della malattia di Chagas?

È importante ricordare che la maggior parte delle persone infette vive una vita normale e non sa mai di essere infetta. Molto generalmente, peggiori sono i sintomi, più breve è la durata della vita del paziente da quel momento in poi. La prognosi di una persona con diagnosi di malattia di Chagas può essere determinata solo dalla valutazione medica di ciascun individuo.

È possibile prevenire la malattia di Chagas?

Sì, la malattia di Chagas è altamente prevenibile se vengono prese misure di base per isolare le persone dai vettori, i bug della triatomina. Nelle aree in cui la malattia di Chagas è endemica, le misure preventive includono l'eliminazione degli insetti triatomine all'interno e intorno alle case con insetticidi e vernici alla piretrina che rilasciano lentamente repellenti per insetti. I problemi abitativi devono essere riparati. I metodi efficaci comprendono la sigillatura di crepe nei muri, l'installazione o la riparazione di schermi di finestre e porte, la rimozione di pile di legno o di roccia vicino alla casa e lo spostamento di luci lontano dalla casa che possono attirare gli insetti di notte. I fori che conducono agli spazi dell'attico o del gattonare devono essere sigillati. Gli animali domestici dovrebbero dormire al chiuso e eventuali penne per animali all'aperto devono essere tenute libere da disordine. Quando ti accampi all'aperto negli Stati Uniti meridionali, usa tende con cerniera o altre sistemazioni per dormire che impediscono di mordere gli insetti. L'uso dei repellenti per insetti ogni notte sulla pelle o sui vestiti non è raccomandato o necessario se vengono prese le misure di cui sopra. L'identificazione di un insetto di triatomina che succhia il sangue non è necessaria se si prendono precauzioni di barriera. Può essere difficile per il non esperto identificare il bug perché ci sono molti insetti innocui e comuni che sembrano molto simili. La costruzione moderna e stretta manterrà la maggior parte degli insetti e non offre l'habitat necessario agli insetti triatomine.

I bambini di madri infette e donne in gravidanza devono essere sottoposti a screening per gli anticorpi del sangue contro T. cruzi . I familiari di una persona con malattia di Chagas dovrebbero essere testati se vivevano in un'area endemica.

L'afflusso di sangue negli Stati Uniti è stato sottoposto a screening da quando i test sono stati resi disponibili nel 2012. Test delle banche del sangue per T. cruzi e scartare il sangue infetto. Esaminano i donatori per gli anticorpi del sangue e vietano loro di donare, anche se sono stati trattati. Si stima che uno su 27.500 donatori negli Stati Uniti sia positivo alla malattia di Chagas. Pochissimi casi di malattia di Chagas sono stati trasmessi da un trapianto di organo infetto. Meno di 20 sono stati documentati in tutto il mondo.