Persone con diabete bloccato in attesa dell'accesso CGM Medicare

Tipo da molto tempo 1 Dan Patrick in Ohio è una delle molte persone con diabete attualmente in un limbo, in attesa della finalizzazione della copertura Medicare del monitor glicemico continuo Dexcom G5 - di fronte all'incertezza di non essere in grado di accedere alle forniture necessarie per la CGM che utilizza da anni.

È bloccato nel purgatorio regolamentare, per così dire - in piedi mentre Medicare gradualmente estrae una politica di copertura CGM, lentamente e al momento manca di chiarezza per coloro che hanno bisogno di risposte al più presto.

"Nessuno sa cosa fare in questo momento, e questo è sfortunato," dice Dan. "Ci stiamo tutti abbandonando da soli mentre i burocrati elaborano i dettagli."

Dan è ovviamente solo una delle decine di pazienti su Medicare o vicini ai 65 che stanno affrontando le stesse preoccupazioni.

Mentre la decisione di CMS di coprire questa tecnologia che cambia la vita è ovviamente uno sviluppo positivo su cui molti hanno sostenuto per anni, le praticità di implementarlo sono meno desiderabili. Sì, tutte quelle battute su "MediScare" si sono trasformate in una realtà che molti non sanno come navigare.

The Backstory

Per coloro che non sono ansiosi di quello che sta succedendo, ecco il magro (pieno di acronimi):

Medicare non ha tradizionalmente coperto i monitor glicemici continui (CGM), ma limitato Le decisioni caso per caso da parte dei giudici di giustizia amministrativa hanno permesso ad alcuni disabili con copertura Medicare (persone con diabete) di ottenere l'accesso nel corso degli anni. Negli ultimi anni, i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno praticamente dichiarato che non avrebbero coperto CGM a meno che non fosse determinato a essere uno strumento medico necessario, non un dispositivo "aggiuntivo" che integrava i test BG (glicemia) .

La situazione è cambiata alla fine del 2016, quando la FDA ha concesso a Dexcom G5 una "dichiarazione di dosaggio" che consentiva di utilizzare questo sistema più accurato anziché i polpastrelli per dosare l'insulina e altre decisioni terapeutiche. Quindi, il 12 gennaio 2017, il CMS ha seguito le orme della FDA e ha emesso una sentenza locale (CMS-1682-R) che consente a Dexcom G5 di essere coperto da Medicare.

A partire da ora, la sentenza sulla copertura del Medicare CGM si applica solo al G5 di Dexcom e non include il concorrente Medtronic Minimated CGM sul mercato a causa di risultati di accuratezza inferiore - sebbene Medtronic ci dica che intendono perseguire una richiesta di dosaggio con il FDA ad un certo punto nel futuro.

Quando la decisione di Dexcom scese, molti festeggiarono, ma in realtà consentivano ancora una copertura limitata caso per caso; notava ancora una politica per la copertura nazionale, o qualsiasi dettaglio su come tale copertura sarebbe implementata.Negli ultimi mesi alcuni fornitori di Medicare hanno elaborato politiche su come ciò potrebbe funzionare, e nuovi codici di fatturazione per questa designazione "terapeutica" sono stati persino sviluppati a maggio, ma finora CMS non ha proposto una politica di copertura nazionale.

Di conseguenza, molti PWD su Medicare che in precedenza avevano copertura o stanno cercando di ottenere copertura CGM vengono informati che non possono ottenere i dispositivi e le forniture di cui hanno bisogno perché "nulla è ancora finalizzato."

Arresto delle spedizioni Dexcom

Dexcom ha dovuto comunicare ai propri clienti su Medicare che non possono spedire le forniture a tali individui, e alla fine di maggio il distributore Liberty Medical ha interrotto la fornitura di forniture Dexcom CGM a tutti quelli su Medicare a causa della diffusa confusione.

I rappresentanti di Dexcom dicono che la società è in costante comunicazione con Medicare su questo problema e sta lavorando con l'agenzia federale per chiarire e adottare una politica che possa essere implementata a livello nazionale.

"È frustrante sia per noi che per i pazienti che non possiamo portare il nostro prodotto fuori da quelli (su Medicare) che ne hanno bisogno", ha detto Matt Dolan, VP dello sviluppo aziendale di Dexcom. "Ci stiamo lavorando ora, ma l'implementazione pratica non avviene da un giorno all'altro. Non siamo seduti pigramente, ma stiamo lavorando duramente per ottenere tutto ciò che è stato definito. "

Dolan dice che, per quanto esasperante sia tutto questo, la D -Comunità deve tenere presente che questo processo di copertura Medicare CGM sta accadendo più rapidamente di quanto chiunque avrebbe immaginato. Originariamente, nessuno si aspettava una decisione di Medicare sulla copertura della CGM fino alla fine del 2017 o all'inizio del 2018.

Forse sarebbe stato meglio per Medicare aspettare di emettere questa decisione sulla copertura finché non avessero avuto il tempo di elaborare meglio le politiche pratiche per averlo tirato fuori …? Invece, questo processo sparso sta creando un po 'di caos.

E indovina chi è bloccato nel mezzo? Pazienti, ovviamente.

Bloccato nel mezzo

Laddie Lindahl nel Minnesota è uno di quei PWD eseguiti. Un tipo di lunga data 1 che si blocca su Test Guess e Go , Laddie è su Medicare da poco tempo nel 2017 e sta già avvertendo gli effetti di questo preoccupante problema di copertura della CGM (ne ha parlato qui) .

Finora, è ancora in grado di procurarsi i materiali Dexcom CGM, ma è preoccupata per il futuro, e ritiene inoltre che Dexcom abbia fatto uno scarso lavoro di comunicazione con i clienti; ha sentito dire che a molti sono state date risposte diverse.

"Finora tutto ciò che so di questo è un disastro" ci ha detto. "Ci vorrà del tempo per essere risolti. L'elenco originale dei requisiti per ricevere la copertura della CGM era così ampio che quasi tutti coloro che usano l'insulina si qualificherebbero Mi aspetto che il prossimo elenco di requisiti sia molto più rigoroso. "

Un altro PWD catturato in questo è il nostro amico di D-blogging Joanne Milo in California che scrive al The Savvy Diabetic e ha gettato un po 'di luce su una nuova sentenza su questo Medicare CGM problema di copertura di recente.

"Il nuovo articolo indica che se i beneficiari di Medicare utilizzano il proprio Dexcom G5 con uno smartphone, anche se tale uso è in aggiunta all'utilizzo del ricevitore fornito con il sistema Dexcom G5, tutti i materiali di consumo CGM non saranno coperti, " lei scrive."… Questa nuova limitazione sembra essere progettata per garantire che l'unica CGM coperta da Medicare non sia coperta per quegli individui che la utilizzano per la sua piena funzionalità per monitorare i livelli di glucosio."

Yikes!

Dexcom's Dolan contesta questa preoccupazione, affermando che l'intento non è chiaramente quello di limitare l'uso da parte dei pazienti degli smartphone - ma per ora, è così che la policy è formulata e può essere interpretata. Possiamo solo aspettare e vedere come il popolo di Medicare gestirà questo andare avanti.

La storia di Dan

Il nostro citato amico Dan Patrick dice: "Odio sembrare un teorico della cospirazione, ma sono dell'opinione che Medicare non voglia solo coprire CGM ed è cercando di farci bombardare. Non era ben congegnato. Medicare è troppo opaco … C'è stata una discussione su come uscirne? La nostra comunità diabetica ha avuto la possibilità di valutare prima che venisse presa una decisione sulla copertura locale? La risposta è no. Abbiamo a che fare con burocrati che vogliono dirci cosa possiamo usare al giorno. Non pensavano a cosa sarebbe servito per implementare questa regola. “

Dan è stato su Medicare per tre anni e quasi dall'inizio ha continuato a lottare per coprire le sue forniture CGM. Ha iniziato con un piano Medicare Advantage nel maggio 2014 con Humana, e in origine ha coperto i sensori G4 ma poi tutto "ha fatto saltare" per lui.

Il suo primo processo di ricorso è durato 14 mesi, per ottenere forniture Dexcom G4 come sensori. Ha attraversato tre livelli di appello, il che richiede un tempo di attesa di 60 giorni tra ciascuno per consentire a entrambe le parti di presentare un contro-ricorso al livello successivo. All'epoca Humana non fece appello, così vinse, e tutto fu coperto per il 2014 e il 2015.

Ma nel 2016, un distributore di terze parti ha iniziato a utilizzare il codice di fatturazione sbagliato, quindi Medicare non avrebbe coperto i sensori CGM di Dan. Ciò ha richiesto un altro giro di appelli, solo per i sensori CGM da soli (senza contare la ricognizione e gli appelli per la pompa di insulina che aveva anche separatamente, così come il suo bisogno di un nuovo trasmettitore G4 che richiedesse un altro appeal distinto).

Dan dice che ci sono voluti da marzo ad agosto per CMS per decidere di coprire i suoi sensori Dexcom nel 2016, ma invece di coprire due anni come prescritto dall'ufficio del medico, il piano Advantage ha cambiato l'Rx per correre solo un anno in modo che fosse scaduto il 31 dicembre 2016.

Ora Dan aveva bisogno di una nuova prescrizione e copertura Medicare per il 2017 - ma questo è diventato impossibile a gennaio quando CMS ha emesso la sua decisione di copertura locale relativa alla copertura del modello Dexcom G5 solo - i codici di fatturazione verrebbero modificati in modo che i materiali di consumo G4 meno recenti non risultino più idonei.

"Questa nuova sentenza di Medicare ha cancellato tutti gli appelli precedenti dalla finestra", afferma. "Stiamo iniziando a Ground Zero, come quelli che non sono mai accaduti. È disgustoso. "

Dan sta ancora aspettando che i suoi dottori ottengano i nuovi codici di fatturazione specifici per G5 - poiché il regolamento CMS su quei nuovi codici non è stato rilasciato fino al 23 marzo, e molti ancora non sanno come questi Medicare CGM pezzi si adattano per consentire la copertura nazionale.Si sta preparando a presentare un nuovo appello.

Ha anche una preoccupazione per l'ignoranza da parte di Medicare delle specifiche FDA per i sensori Dexcom, in quanto sono approvati per l'uso di 7 giorni. Mentre la prima parte della sentenza Medicare sui punti di copertura della CGM punta a questo "6-7 giorni" per motivi di sicurezza, l'agenzia copre solo una scatola al mese, o 52 sensori all'anno - il che vuol dire che saresti breve una scatola piena ogni anno se segui l'usura di 7 giorni.

"(In sostanza) hanno semplicemente annullato le norme di sicurezza dell'FDA, e questo è un problema di sicurezza documentato! "

Finora, Dan non ha perso un ricorso, ma con le più recenti sentenze di Medicare e nessuna decisione di copertura nazionale, ritiene che sia solo una questione di tempo. Ha scritto di questa situazione sul suo blog, Una fetta di vita con diabete .

The Time is Now …

Le compagnie di assicurazione inviano i loro contratti ai distributori di forniture mediche durante i mesi estivi, portando ad aprire i periodi di iscrizione che tipicamente iniziano nei mesi autunnali. Quindi adesso è un momento critico. I contratti vengono elaborati e finalizzati e, con tutta questa confusione di Medicare CGM, gli assicuratori e i distributori di terze parti potrebbero semplicemente ignorare qualsiasi lingua relativa alla copertura Dexcom G5.

In effetti, i CGM di Medicare non potrebbero affrontare alcuna copertura per le loro forniture Dexcom per il 2018 perché in questo momento c'è tanto altro nell'aria.

Dan ha seguito il gruppo privato Joslin per la Medaglia d'oro di 50 anni su Facebook, che include molti vecchi PWD, e dice che molti sono preoccupati per ciò che avanza. Ma purtroppo, troppi probabilmente non si rendono conto dei veri blocchi stradali che incontrano quando raggiungono l'età di Medicare.

"Qualcuno là fuori ha qualcosa di cui ho bisogno e non posso vivere senza, ma guardi tutti i problemi che la gente deve attraversare", dice. "Perché stiamo costruendo tutti questi labirinti che costano denaro e impediscono l'accesso ? L'unica scelta che abbiamo è combattere. "

Chi è interessato a farsi coinvolgere nella lotta per il buon combattimento su questo fronte dovrebbe verificare gli sforzi di JDRF e DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).

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