Trattamento del tetano, cause, sintomi ed effetti collaterali del vaccino

Fatti sul tetano

Il tetano è una malattia infettiva causata dalla contaminazione delle ferite con il batterio Clostridium tetani e / o le spore che producono che vivono nel suolo e nelle feci degli animali. Il tetano è stato riconosciuto per secoli. Il termine deriva dalle antiche parole greche tetano e teineina, che significa teso e allungato, che descrivono le condizioni dei muscoli colpiti dalla tossina prodotta dal Clostridium tetani . Il batterio causativo, Clostridium tetani, è un organismo resistente in grado di vivere molti anni nel suolo in una forma chiamata spora. I batteri furono isolati per la prima volta nel 1889 da S. Kitasato mentre lavorava con R. Koch in Germania. Kitasato ha anche trovato la tossina responsabile del tetano e ha sviluppato il primo vaccino protettivo contro la malattia.

Il tetano di solito si verifica quando una ferita viene contaminata da spore batteriche di Clostridium tetani . L'infezione segue quando le spore si attivano e si sviluppano in batteri gram-positivi che si moltiplicano e producono una tossina molto potente (tetanospasmina) che colpisce i muscoli. Le spore del tetano si trovano in tutto l'ambiente, di solito nel suolo, nella polvere e nei rifiuti animali. Le posizioni abituali in cui i batteri entrano nel corpo sono ferite da puntura, come quelle causate da unghie arrugginite, schegge o persino punture di insetti. Anche le ustioni o eventuali rotture della pelle e i siti di accesso ai farmaci per via endovenosa sono potenziali ingressi per i batteri. Il tetano viene acquisito attraverso il contatto con l'ambiente; non viene trasmesso da persona a persona.

Il tetano provoca spasmi muscolari gravi e incontrollabili. Ad esempio, la mascella è "bloccata" da spasmi muscolari, causando a volte la malattia a essere chiamata "lockjaw". Nei casi più gravi, i muscoli usati per respirare possono spasmo, causando una mancanza di ossigeno al cervello e ad altri organi che possono portare alla morte.

La malattia nell'uomo è il risultato dell'infezione di una ferita con le spore del batterio Clostridium tetani . Questi batteri producono la tetanospasmina tossina (veleno), che è responsabile della causa del tetano. Il tetanospasmina si lega ai nervi motori che controllano i muscoli, entra negli assoni (filamenti che si estendono dalle cellule nervose) e viaggia nell'assone fino a raggiungere il corpo del nervo motore nel midollo spinale o nel tronco cerebrale (un processo chiamato trasporto intraneuronale retrogrado). Quindi la tossina migra nella sinapsi (piccolo spazio tra le cellule nervose fondamentale per la trasmissione di segnali tra le cellule nervose) dove si lega ai terminali nervosi e inibisce o blocca il rilascio di alcuni neurotrasmettitori inibitori (glicina e acido gamma-aminobutirrico). Poiché il nervo motore non ha segnali inibitori da altri nervi, il segnale chimico al nervo motore del muscolo si intensifica, causando il rafforzamento del muscolo in un'enorme contrazione o spasmo continuo. Se la tetanospasmina raggiunge i vasi sanguigni o linfatici dal sito della ferita, può essere depositata in molte posizioni diverse e provocare lo stesso effetto su altri muscoli.

Negli Stati Uniti, a causa dell'immunizzazione diffusa e dell'attenta cura delle ferite, il numero totale annuo di casi è stato in media di circa 40-50 casi all'anno dal 1995. Nei paesi in via di sviluppo di Africa, Asia e Sud America, il tetano è molto più comune. L'incidenza annuale in tutto il mondo è compresa tra 500.000 e 1 milione di casi. La maggior parte dei nuovi casi in tutto il mondo riguarda neonati nei paesi del terzo mondo.

• La malattia può mostrare quattro possibili tipi:
  • Il tetano generalizzato può interessare tutti i muscoli scheletrici. È la forma più comune e più grave dei quattro tipi.
  • Il tetano locale si manifesta con spasmi muscolari vicino o vicino alla ferita che è stata infettata dai batteri.
  • Il tetano cefalico colpisce principalmente uno o più muscoli del viso rapidamente (in uno o due giorni) dopo una lesione alla testa o un'infezione all'orecchio. Può verificarsi trisma ("seghetto"). La malattia può facilmente progredire verso il tetano generalizzato.
  • Il tetano neonatale è simile al tetano generalizzato, tranne per il fatto che colpisce un bambino di età inferiore a 1 mese (chiamato neonato). Questa condizione è rara nei paesi sviluppati.

Quali sono le cause del tetano?

Il Clostridium tetani è un batterio gram-positivo a forma di bastoncino che si trova in tutto il mondo nel suolo; di solito è nella sua forma dormiente, spore e diventa il batterio a forma di bastoncino quando si moltiplica. Le aste vegetative producono la spora di solito a un'estremità dell'asta (Figura 1). Gli organismi sono considerati anaerobici, nel senso che non richiedono ossigeno per sopravvivere.

• Il Clostridium tetani è il batterio responsabile della malattia. I batteri si trovano in due forme: come una spora (dormiente) o come una cellula vegetativa (attiva) che può moltiplicarsi.
• Le spore si trovano nel suolo, nella polvere e nei rifiuti animali e possono sopravvivere lì per molti anni. Queste spore sono resistenti alle temperature estreme.
• La contaminazione di una ferita con spore di tetano è piuttosto comune. Il tetano, tuttavia, può verificarsi solo quando le spore germinano e diventano cellule batteriche attive che rilasciano esotossine.
• Le cellule batteriche attive rilasciano due esotossine, tetanolysin e tetanospasmin. La funzione della tetanolisina non è chiara, ma la tetanospasmina è responsabile della malattia.
• La malattia segue in genere una lesione acuta o un trauma che provoca una rottura della pelle. La maggior parte dei casi deriva da una ferita da puntura, lacerazione (taglio) o abrasione (graffio).
• Altre lesioni soggette al tetano comprendono:
  • Congelamento
  • Chirurgia
  • Ferita da schiacciamento
  • Burns
  • ascessi
  • Parto
  • Tossicodipendenti per via endovenosa (sito di iniezione dell'ago)
• Le ferite con tessuto devitalizzato (morto) (ad esempio, ustioni o lesioni da schiacciamento) o corpi estranei (detriti in essi) sono maggiormente a rischio di sviluppare tetano.
• Il tetano può svilupparsi in persone che non sono immunizzate contro di esso o in persone che non sono riuscite a mantenere un'adeguata immunità con dosi di richiamo attivo del vaccino.

Figura 1: Immagine di Clostridium tetani, con formazione di spore (forme ovali all'estremità delle aste). Fonte: CDC / Dr. Holdeman

Quali sono i fattori di rischio per il tetano?

• Non ottenere il vaccino contro il tetano o un vaccino anti-tetano Il vaccino antitetanico espone gli individui a un rischio più elevato di tetano.
• Ferite, ustioni, congelamento o lesioni cutanee esposte a sporco, polvere o feci di animali aumentano il rischio di tetano.
• Inoltre, le ferite che penetrano in profondità (come quelle ottenute dall'innalzamento di un'unghia arrugginita o sporca) sono ad alto rischio di sviluppo di tetano. Una tale ferita può essere definita dal punto di vista medico una "ferita incline al tetano". Le persone che sopravvivono a lesioni durante catastrofi naturali (tornado e uragani, per esempio) possono avere ferite multiple soggette a tetano; alcuni potrebbero non essere identificati o conosciuti dal paziente.

Quali sono i sintomi e i segni del tetano?

La caratteristica distintiva del tetano è la rigidità muscolare e gli spasmi. Il periodo mediano di incubazione è di sette giorni con un intervallo da circa quattro a 14 giorni. Più breve è il periodo di incubazione, di solito più gravi sono i sintomi.

Figura 2: Immagine di opistotono o schiena arcuata a causa di spasmi muscolari in una persona con tetano generalizzato. Fonte: CDC

• Nel tetano generalizzato, i reclami iniziali possono includere uno dei seguenti:
  • Sono comunemente osservabili irritabilità, crampi muscolari, dolori muscolari, debolezza o difficoltà a deglutire.
  • I muscoli facciali sono spesso colpiti per primi. Il trisma o il seghetto è il più comune. Questa condizione deriva da spasmi dei muscoli della mascella che sono responsabili della masticazione. Un sorriso sardonico - chiamato risus sardonicus dal punto di vista medico - è una caratteristica che deriva dagli spasmi muscolari facciali.
  • Gli spasmi muscolari sono progressivi e possono includere un arco caratteristico della schiena noto come opistotono (Figura 2). Gli spasmi muscolari possono essere abbastanza intensi da causare la rottura delle ossa e la lussazione delle articolazioni.
  • I casi più gravi possono comportare spasmi delle corde vocali o dei muscoli coinvolti nella respirazione. Se ciò accade, è probabile la morte, a meno che non sia prontamente disponibile un aiuto medico (ventilazione meccanica con un respiratore).
• Nel tetano cefalico, oltre al seghetto, si verifica debolezza di almeno un altro muscolo facciale. In due terzi di questi casi si svilupperà il tetano generalizzato.
• Nel tetano localizzato, si verificano spasmi muscolari in corrispondenza o in prossimità del sito della lesione. Questa condizione può progredire verso il tetano generalizzato.
• Il tetano neonatale è identico al tetano generalizzato, tranne per il fatto che colpisce il neonato. I neonati possono essere irritabili e avere scarsa capacità di succhiare o difficoltà a deglutire.

Quando chiamare un medico per il tetano

Quando chiamare il dottore

• Gli individui dovrebbero sapere se la loro immunizzazione del tetano è attuale; spesso i medici di base hanno registri di immunizzazione e possono essere in grado di fornire alle persone tali informazioni.
• Se le persone hanno una ferita, dovrebbero rivolgersi al medico. Se non sono immunizzati contro il tetano o non hanno tenuto sotto controllo i colpi di richiamo del tetano ogni 10 anni, qualsiasi ferita aperta è a rischio di sviluppare tetano. Molti medici di emergenza consigliano di somministrare un booster di tetano se l'ultimo booster del paziente ha tra 5 e 10 anni perché i pazienti potrebbero non ricordare accuratamente la data del loro ultimo booster e anche perché non tutti i sistemi immunitari forniranno una protezione di 10 anni dopo vaccino.

Quando andare in ospedale

• La maggior parte dei medici può prendersi cura di piccole ferite con lievi gradi di contaminazione. Inoltre, la maggior parte dei medici mantiene i vaccini contro il tetano nei loro uffici e, se ne ha la documentazione, può vaccinare chiunque sia immunizzato in modo inadeguato. Chiamare il medico del paziente e seguire i suoi consigli in merito all'opportunità o meno di cercare un trattamento nel pronto soccorso di un ospedale dopo un infortunio o una ferita.
• Se la ferita è grande, contiene tessuti frantumati o è fortemente contaminata, gli individui devono rivolgersi al pronto soccorso dell'ospedale più vicino per la valutazione. Occasionalmente, sono necessari sia un richiamo del tetano che gli anticorpi contro il tetano se i pazienti hanno ferite che sono inclini al tetano. Gli anticorpi anti-tetano sono riservati alle persone con immunizzazioni incomplete con una ferita incline al tetano.
• Se le persone hanno un recente infortunio e stanno iniziando a sperimentare crampi muscolari o spasmi presso o vicino alla lesione, devono immediatamente andare al pronto soccorso di un ospedale.
• Se le persone hanno difficoltà a deglutire o hanno spasmi muscolari nei muscoli facciali, andare immediatamente al pronto soccorso per il trattamento.

Come viene diagnosticato il tetano?

La diagnosi di tetano generalizzato viene solitamente effettuata osservando la presentazione clinica e una combinazione di quanto segue:

• Storia di un recente infortunio con conseguente rottura della pelle (ma questo non è universale; solo il 70% dei casi ha una lesione identificata)
• Immunizzazioni tetaniche incomplete
• Spasmi muscolari progressivi (a partire dalla regione facciale, in particolare la mascella e avanzando verso l'esterno dal viso per includere tutti i muscoli del corpo)
• Febbre
• Cambiamenti della pressione sanguigna (in particolare ipertensione)
• Battito cardiaco irregolare
• Nel tetano localizzato, si verificano dolore, crampi o spasmi muscolari in corrispondenza o in prossimità di una recente lesione cutanea.
• I neonati mostrano segni di irritabilità generale, spasmi muscolari e scarsa capacità di assorbire liquidi (scarsa risposta alla suzione), generalmente osservati nei neonati di circa 7-10 giorni.
• I test di laboratorio sono usati raramente per diagnosticare il tetano. Tuttavia, alcuni laboratori di riferimento possono determinare se il paziente ha livelli sierici di antitossina che sono protettivi, e quindi un test positivo che rileva questi livelli suggerisce che è improbabile che la diagnosi di tetano.

Cura di sé a casa per evitare il tetano

• Ogni ferita che provoca una rottura della pelle deve essere pulita con sapone e acqua corrente.
• Tutte le ferite aperte sono a rischio di sviluppare tetano. Le ferite causate da oggetti all'aperto o le lesioni da schiacciamento sono maggiormente esposte al rischio di far ferire le spore di C. tetani .
• Applicare un panno pulito e asciutto per arrestare o ridurre al minimo l'emorragia.
• Applica una pressione diretta sul sito dell'emorragia per ridurre al minimo la perdita di sangue.
• Non correre rischi; se la persona lesa non è sicura del proprio stato di vaccino contro il tetano o se la lesione può contenere "sporcizia", ​​dovrebbe visitare il centro di pronto soccorso più vicino.

Qual è il trattamento per il tetano?

Il trattamento medico ha due obiettivi: limitare la crescita e infine uccidere il C. tetani infettante e quindi eliminare la produzione di tossine; il secondo obiettivo è quello di neutralizzare qualsiasi tossina che si forma. Se la tossina ha già colpito il paziente, i due obiettivi sono ancora importanti, ma saranno necessarie misure di supporto per il paziente. Questi passaggi sono descritti di seguito:

• Gli antibiotici (ad esempio metronidazolo, penicillina G o doxiciclina) per uccidere i batteri, il richiamo del tetano, se necessario, e occasionalmente, l'antitossina (chiamata immunoglobuline del tetano o TIG) per neutralizzare la tossina
• Pulizia delle ferite per rimuovere eventuali evidenti raccolte di batteri (ascessi) o corpi estranei; se il paziente presenta problemi correlati alla tossina, la TIG viene generalmente somministrata per prima e la cura della ferita viene ritardata di alcune ore mentre la TIG neutralizza la tossina poiché le ferite infette, se manipolate, possono rilasciare più tossina
• Misure di supporto
• Medicina del dolore, se necessario
• Sedativi come il diazepam (Valium) per controllare gli spasmi muscolari e rilassanti muscolari
• Supporto del ventilatore per facilitare la respirazione in caso di spasmi delle corde vocali o dei muscoli respiratori
• Reidratazione endovenosa perché, man mano che i muscoli si spasmano costantemente, sul corpo vengono poste maggiori esigenze metaboliche

Azione supplementare

Le persone che si riprendono dal tetano non hanno effetti a lungo termine.

Come puoi prevenire il tetano?

La maggior parte di tutti i tipi di casi di tetano nell'adulto può essere prevenuta mediante immunizzazione attiva con tossoide tetanico (tossina tetanospasmina inattivata); i casi neonatali sono prevenuti da una buona igiene e da un'attenta tecnica sterile utilizzata per recidere il cordone ombelicale e successivamente (a 2 mesi), iniziando le immunizzazioni attive. Esistono due vaccini principali raccomandati dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). Per le popolazioni pediatriche viene utilizzato il vaccino DTaP (difterite, tetano e pertosse acellulare). Per gli adulti non immunizzati e i colpi di richiamo, si raccomanda Tdap (tetano e quantità ridotta di vaccino contro la difterite e la pertosse acellulare). La Tdap è stata raccomandata (dal CDC) rispetto al vecchio vaccino a combinazione Td, poiché i casi di pertosse (pertosse) erano aumentati nell'ultimo decennio.

DPT è usato raramente per descrivere questo vaccino combinato. DPT rappresenta il vaccino combinato ma contiene l'antigene della pertosse cellulare, non l'antigene della pertosse acellulare e non è stato usato negli Stati Uniti dal 2002; l'attuale designazione è DTaP. Inoltre, DPT è un'abbreviazione utilizzata nei Paesi Bassi per un altro tipo di vaccino combinato: difterite, pertosse e poliomielite.

• Tutti gli adulti parzialmente immunizzati e non immunizzati devono ricevere una vaccinazione contro il tetano (vedere sotto).
• La serie iniziale per adulti non immunizzati prevede tre dosi di Tdap:
  • La prima e la seconda dose vengono somministrate a distanza di 4-8 settimane.
  • La terza dose viene somministrata sei mesi dopo la seconda.
  • Successivamente sono necessarie dosi di richiamo ogni 10 anni.
• Nei bambini, il programma di immunizzazione richiede una frequenza di sparo di cinque dosi di DTaP.
  • Una dose viene somministrata a 2, 4, 6 e 15-18 mesi di età.
  • Questa serie DTaP è completata con una dose finale quando il bambino ha un'età compresa tra 4-6 anni.
  • Ulteriori booster con Tdap vengono somministrati ogni 10 anni dopo la dose finale di DTaP. Ai bambini che non assumono dosi di DTaP possono essere somministrate dosi di Tdap, ma la scelta del programma di dosaggio deve essere determinata dal medico dei pazienti.
  • La gravidanza non è considerata una controindicazione per il vaccino Tdap o Td secondo il CDC.

Le persone che non sono completamente immunizzate e hanno una ferita incline al tetano dovrebbero ricevere un booster di tetano oltre agli anticorpi del tetano (immunoglobuline del tetano umano o TIG). Gli anticorpi anti-tetano (TIG) forniranno una protezione a breve termine contro la malattia. Per i pazienti sensibili ai vaccini combinati (DTaP o Tdap), sono disponibili altri vaccini contro il tetano (ad esempio, Td), ma il medico dei pazienti deve determinare il programma di dosaggio.

• Effetti collaterali del vaccino: i colpi di vaccino sono piuttosto dolorosi (dolore probabilmente dovuto a molteplici fattori come l'inserimento di materiale estraneo in un muscolo, la diffusione delle fibre muscolari per fare spazio al volume del vaccino, alla risposta immunitaria del corpo e altri), ma quel dolore non dovrebbe mai impedire alle persone di essere immunizzate o di ottenere colpi di richiamo. Nella maggior parte dei casi, il dolore non dura a lungo. Raramente, possono verificarsi effetti collaterali più gravi (allergia al tossoide tetanico); queste persone non dovrebbero ottenere colpi di richiamo del tetano, ma consultare il proprio medico per un consiglio per il trattamento. I pazienti con problemi gastrointestinali e / o sanguinamento gastrointestinale possono presentare sintomi peggiori poiché il tossoide tetano può ridurre la conta piastrinica e ridurre la capacità della persona di formare coaguli di sangue. Vedi la sezione relativa agli altri effetti collaterali di seguito.

Qual è la prognosi per il tetano?

• Complessivamente, circa il 25% -50% delle persone con tetano generalizzato morirà.
• La malattia è più grave quando i sintomi si manifestano rapidamente.
• Le persone anziane e i bambini molto piccoli tendono ad avere casi più gravi; quelli con più di 65 anni hanno maggiori probabilità di morire per l'infezione.
• L'assistenza medica intensiva migliora la prognosi nei casi più gravi.
• La morte è di solito dovuta a insufficienza respiratoria o disturbi del ritmo cardiaco.
• I dati sui decessi neonatali in tutto il mondo non sono completi a causa della scarsa raccolta di dati in molti paesi; tuttavia, diversi ricercatori suggeriscono che i tassi di mortalità variano da circa il 60% -80%.

Complicanze del vaccino contro il tetano (effetti collaterali)

I problemi con DTaP e Tdap variano da lievi a gravi; la buona notizia è che gravi problemi (convulsioni, coma, danni al cervello, problemi ai nervi o gravi reazioni allergiche) si verificano in meno di 1 milione di vaccinazioni. Molti ricercatori ritengono che le gravi complicanze siano così rare che è difficile dimostrare che sono effettivamente correlate alla somministrazione del vaccino. Di conseguenza, la stragrande maggioranza dei medici continua a sostenere l'uso dei vaccini.

Gli effetti collaterali lievi più frequenti di DTaP sono dolore, febbre, pignoleria nei bambini e arrossamento o gonfiore nel sito di iniezione. Circa un bambino su quattro può mostrare alcuni o tutti questi effetti e possono essere più frequenti dopo la quarta o la quinta dose. Altri problemi lievi (sensazione di stanchezza, riduzione dell'appetito, vomito, pignoleria) possono verificarsi da uno a tre giorni dopo lo sparo. Il capogiro si verifica più frequentemente (uno su tre bambini), seguito da stanchezza e riduzione dell'appetito (uno su 10), mentre il vomito è poco frequente (circa uno su 50). Gli effetti moderati o non comuni di DTaP sono convulsioni o febbre alta (105 F o superiore); questi si verificano in circa uno dei 14.000 bambini vaccinati.

Gli effetti collaterali lievi più frequenti di Tdap sono dolore, arrossamento, mal di testa, brividi, nausea con vomito o diarrea occasionali, linfonodi ingrossati, dolori articolari e febbre lieve. Lievi effetti collaterali si verificano in circa due o tre su tre in quattro adolescenti e adulti, mentre una febbre lieve (100, 4 F) può verificarsi in uno dei 25 adolescenti e uno dei 100 adulti. Moderati effetti collaterali di Tdap sono dolore, arrossamento, gonfiore, nausea, vomito, diarrea e febbre di 102 F o superiore. Rossore, gonfiore e dolore si verificano leggermente più frequentemente negli adolescenti (circa uno su 16 a 20) rispetto agli adulti (circa uno su 25 a 100). Una frequenza simile è osservata con febbre ed effetti collaterali gastrointestinali (da uno a tre su 100 adolescenti) rispetto alla febbre in uno su 250 adulti e agli effetti collaterali gastrointestinali su uno su 100 adulti.

Gli effetti collaterali più lievi di DTaP e Tdap di solito non richiedono alcun trattamento e scompaiono entro 24 ore; effetti collaterali moderati possono essere trattati in modo sintomatico, ma un bambino con febbre alta o convulsioni deve essere valutato e possibilmente trattato da un medico. Non usare l'aspirina per trattare il dolore o la febbre dei bambini.

Le controindicazioni alla vaccinazione sono poche; un'allergia toxoid che in precedenza si era manifestata nel paziente causando una grave reazione allergica (anafilassi, coma o convulsioni) è la principale controindicazione per il vaccino. Altre ragioni possono essere dovute a malattie che si sono verificate in alcuni pazienti in genere meno di sei settimane dopo la precedente vaccinazione (ad esempio la sindrome di Guillain-Barré). La consultazione con un medico specialista in malattie infettive può essere utile nella gestione di questi pazienti visti di rado.

Infine, alcune persone confondono i "colpi" di DTaP e TB. DTaP è un vaccino; negli Stati Uniti, un "colpo" di tubercolosi è un linguaggio verbale per un test cutaneo (chiamato test PPD) che aiuta a determinare se una persona ha sviluppato una risposta immunitaria ai batteri che causano la tubercolosi. Il test PPD non è un vaccino o una vaccinazione; è un test cutaneo immunologico. Si consiglia ai lettori di vedere l'ultima citazione nella sezione informazioni di seguito per una discussione più completa del test PPD.