Chirurgia acuta del glaucoma ad angolo chiuso e opzioni di trattamento

Fatti acuti di glaucoma ad angolo chiuso

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è causato da un aumento rapido o improvviso della pressione intraoculare (IOP), la pressione all'interno dell'occhio.

Il fluido viene continuamente prodotto all'interno e fuoriesce dall'occhio normale. Questo fluido, chiamato umor acqueo, non è correlato alle lacrime, che sono solo all'esterno dell'occhio. L'alta pressione all'interno dell'occhio è causata da uno squilibrio nella produzione e nel drenaggio del fluido nell'occhio. Se i canali all'interno dell'occhio che normalmente drenano il fluido dall'interno dell'occhio non funzionano correttamente o sono bloccati, la pressione all'interno dell'occhio aumenterà. In questo caso, viene continuamente prodotto più fluido ma non può essere scaricato a causa di canali di drenaggio non funzionanti o bloccati. Ciò si traduce in una maggiore quantità di liquido all'interno dell'occhio, che è uno spazio limitato, aumentando così la pressione intraoculare.

L'angolo dell'occhio è la parte anatomica dell'occhio che contiene le strutture che consentono al fluido di defluire dall'interno dell'occhio. L'angolo si trova tra la cornea periferica e l'iride periferica. L'angolo contiene la rete trabecolare, che funge da sistema di filtrazione per il drenaggio del fluido acquoso dall'occhio. Nel glaucoma ad angolo chiuso, l'iride (la parte colorata dell'occhio) viene spinta o tirata verso l'alto contro la rete trabecolare (o canali di drenaggio) all'interno dell'angolo della camera anteriore dell'occhio. Quando l'iride viene spinta o tirata verso l'alto contro la rete trabecolare, il fluido (chiamato umor acqueo) che normalmente scorre fuori dall'occhio viene bloccato e non può drenare, aumentando così l'IOP.

Se l'angolo si chiude improvvisamente, i sintomi sono gravi e drammatici. Il trattamento immediato è essenziale per prevenire danni ai nervi ottici e perdita della vista. Se l'angolo si chiude in modo intermittente o graduale, il glaucoma ad angolo chiuso può essere confuso con il glaucoma cronico ad angolo aperto, un altro tipo di glaucoma.

Le persone con lungimiranza (chiamata ipermetropia) hanno un rischio maggiore di glaucoma acuto ad angolo chiuso perché i loro occhi sono più piccoli, le loro camere anteriori sono più superficiali e gli angoli sono più stretti.

Negli Stati Uniti, meno del 10% dei casi di glaucoma è dovuto al glaucoma ad angolo chiuso. In Asia, il glaucoma ad angolo chiuso è più comune del glaucoma ad angolo aperto.

Alcune razze (per esempio, asiatici ed eschimesi) hanno angoli stretti e, quindi, hanno maggiori probabilità di sviluppare glaucoma ad angolo chiuso rispetto ai caucasici. Il glaucoma ad angolo chiuso tra gli indiani d'America è inferiore rispetto ai caucasici.

Nei caucasici, il glaucoma ad angolo chiuso è tre volte più alto nelle donne rispetto agli uomini. Negli afroamericani, uomini e donne sono ugualmente colpiti.

Con l'avanzare dell'età, la lente dell'occhio si allarga e spinge l'iride in avanti, aumentando così il rischio di glaucoma ad angolo chiuso.

Quali sono le cause del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

La chiusura angolare può avvenire in due modi:

• L'iride può essere spinta in avanti contro la maglia trabecolare.
• L'iride può essere tirata contro la maglia trabecolare.

In entrambi i casi, la posizione dell'iride provoca la chiusura dell'angolo della camera anteriore normalmente aperto. L'umor acqueo che normalmente dovrebbe defluire dalla camera anteriore è intrappolato all'interno dell'occhio, aumentando così la PIO.

Se il conseguente aumento della pressione è improvviso, possono verificarsi dolore, visione offuscata e nausea. Il danno del nervo ottico può anche verificarsi a causa dell'aumento della PIO, in un attacco improvviso o in episodi intermittenti per un lungo periodo di tempo.

A volte, l'attacco può essere causato dalla dilatazione delle pupille, possibilmente durante una visita oculistica. Negli occhi anatomicamente più piccoli, può verificarsi un blocco pupillare, che causa un glaucoma acuto ad angolo chiuso. Nel blocco pupillare, la pupilla può entrare in contatto con le strutture dietro di esso, di solito la lente dell'occhio, un breve episodio di ostruzione del fluido acquoso. Questo fa sì che la pressione del fluido dietro l'iride (nella camera posteriore) sia più alta della pressione del fluido davanti all'iride (nella camera anteriore), facendo sì che l'iride venga spinta in avanti, iniziando la chiusura dell'angolo.

Il glaucoma ad angolo acuto di chiusura può essere primario o secondario. Nel glaucoma primario ad angolo acuto di chiusura, non vi è alcuna malattia oculare sottostante che causa la condizione. Il glaucoma ad angolo acuto secondario si verifica a causa di un'altra malattia o condizione dell'occhio, trauma, droghe o una condizione medica cronica.

Quali sono i sintomi e i segni del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Con il glaucoma acuto ad angolo chiuso, poiché l'aumento della pressione è rapido, anche i sintomi si verificano improvvisamente. Comprensibilmente, le persone che soffrono di glaucoma acuto ad angolo chiuso sono estremamente a disagio e in difficoltà.

I sintomi drammatici del glaucoma acuto ad angolo chiuso includono quanto segue:

• Grave dolore agli occhi
• Nausea e vomito
• Mal di testa
• Visione offuscata e / o vedere aloni attorno alle luci (aloni e visione offuscata si verificano perché la cornea è gonfia.)
• Lacrimazione abbondante

Negli attacchi acuti di glaucoma ad angolo chiuso, è comune che sia coinvolto solo un occhio e che i sintomi peggiorino nel giro di poche ore.

Alcune persone possono sperimentare episodi intermittenti di chiusura dell'angolo e IOP elevato senza mai avere un attacco completo di glaucoma ad angolo chiuso. Questo si chiama glaucoma subacuto ad angolo chiuso. Ciò può verificarsi anche in una condizione chiamata iride plateau, in cui l'iride periferica si trova più anteriormente (verso la parte anteriore dell'occhio) del solito.

Le persone con glaucoma ad angolo chiuso subacuto potrebbero non avere sintomi o possono provare dolore lieve, avere una visione leggermente offuscata o vedere aloni intorno alle luci. Questi sintomi si risolvono spontaneamente quando l'angolo si riapre.

Quando qualcuno dovrebbe cercare assistenza medica per il glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è un'emergenza medica e deve essere prontamente trattato per prevenire danni al nervo ottico e perdita della vista.

Dolori agli occhi, mal di testa, visione offuscata e nausea possono verificarsi se la pressione aumenta improvvisamente all'interno dell'occhio. Se uno di questi sintomi si manifesta, dovrebbe chiamare immediatamente l'oculista (un operatore sanitario specializzato in cure oculistiche e chirurgia).

In che modo un medico fa una diagnosi di glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Durante un esame per il glaucoma ad angolo chiuso, un oftalmologo esegue i seguenti test: gonioscopia, tonometria, biomicroscopia e oftalmoscopia. Ogni test è descritto di seguito.

• La gonioscopia viene eseguita per esaminare l'angolo di drenaggio dell'occhio; per fare ciò, una speciale lente a contatto viene posizionata sull'occhio del paziente. Questo test è importante per determinare se gli angoli sono aperti, ristretti o chiusi e per escludere qualsiasi altra condizione che potrebbe causare una IOP elevata. Se la pressione intraoculare è elevata e l'angolo è aperto, il glaucoma acuto ad angolo chiuso non è possibile.
• La tonometria è un metodo utilizzato per misurare la pressione all'interno dell'occhio del paziente. La pressione oculare viene misurata in millimetri di mercurio (mm Hg). La normale pressione oculare varia da 10 a 21 mm Hg. In caso di glaucoma acuto ad angolo chiuso, la IOP può raggiungere 40-80 mm Hg.
• La biomicroscopia è una tecnica per esaminare la parte anteriore degli occhi del paziente e utilizza uno speciale microscopio chiamato lampada a fessura. Questo esame può rivelare una pupilla scarsamente reattiva, una camera anteriore poco profonda, gonfiore corneale, arrossamento del bianco dell'occhio e infiammazione.
• L'oftalmoscopia viene utilizzata per esaminare i nervi ottici del paziente per eventuali danni o anomalie; ciò può richiedere la dilatazione degli alunni per garantire un esame adeguato dei nervi ottici. Se episodi di glaucoma ad angolo chiuso sono stati cronici (a lungo termine), questo test può rivelare lo scavo del disco ottico, che è una depressione nella superficie anteriore del nervo ottico.
• La dilatazione delle stesse pupille può causare glaucoma acuto ad angolo chiuso in soggetti sensibili.

Se un attacco persiste o se in passato si sono verificati più lievi episodi di chiusura dell'angolo, l'oculista cerca segni di attacchi precedenti.

• Sinechie anteriori periferiche (cicatrici) e aderenze possono essere visibili tra la cornea e l'iride. Le sinechie anteriori periferiche possono distruggere la rete trabecolare.
• Gli attacchi precedenti possono causare una pupilla scarsamente reattiva a causa di danni al muscolo dell'iride.
• Le macchie di glaucoma (noto anche come glaukomflecken) sono punti sulla lente dell'occhio. Macchie di glaucoma possono essere osservate se in passato si è verificato un attacco acuto di chiusura dell'angolo.
• L'atrofia dell'iride fornisce ulteriori prove di un attacco precedente se si è verificato tre o più settimane prima della visita oculistica. La parte atrofica dell'iride appare grigia, piuttosto che blu, marrone o verde.

Riconosci queste condizioni comuni agli occhi

Esistono rimedi casalinghi per il glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Nessuna cura di sé è efficace. È necessario un trattamento immediato da parte di un oculista per cercare di prevenire un'ulteriore perdita permanente della vista.

Quali sono i trattamenti medici del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Non esiste un trattamento medico curativo per il glaucoma acuto ad angolo chiuso. Un oculista deve trattare il glaucoma ad angolo chiuso con terapia laser o terapia chirurgica incisionale. L'uso di colliri, farmaci per via orale (agenti osmotici come glicerolo o inibitori dell'anidrasi carbonica come Diamox) o farmaci per via endovenosa (mannitolo, un farmaco osmotico) sono misure miranti a ridurre la pressione prima della terapia chirurgica.

Le medicine usate per il glaucoma acuto ad angolo chiuso preparano a sottoporsi a iridotomia laser o iridotomia chirurgica. Si presentano sotto forma di colliri medicati (vedi Come instillare i tuoi occhi).

Prima di un intervento chirurgico, l'oftalmologo prescrive farmaci per ridurre la pressione all'interno dell'occhio e per chiarire la nuvolosità della cornea che si verifica durante un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso.

Nel glaucoma acuto ad angolo chiuso, vengono utilizzati contemporaneamente diversi farmaci per accelerare e massimizzare i loro effetti di riduzione della pressione. I farmaci abbassano la IOP aumentando il deflusso del fluido (umor acqueo) dall'occhio o diminuendo la produzione di fluido nell'occhio.

Quali sono le opzioni di trattamento chirurgico del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Iridotomia laser

Un'iridotomia laser è la procedura più comunemente eseguita. Durante un'iridotomia laser, l'oftalmologo utilizza un raggio laser per praticare un foro nell'iride per ristabilire il normale drenaggio e ridurre la pressione all'interno dell'occhio. Effettuando un buco nell'iride, il fluido (umor acqueo) è in grado di drenare meglio dalla camera posteriore alla camera anteriore dell'occhio. Prima di un'iridotomia laser, l'oftalmologo prescrive medicinali per ridurre la pressione all'interno dell'occhio e per chiarire la nuvolosità della cornea che si verifica durante un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso. Inoltre, poiché la pupilla è spesso parzialmente dilatata (o ingrandita), viene ristretta (o ridotta) prima della chirurgia laser.

L'iridotomia laser è il trattamento di scelta per il glaucoma ad angolo chiuso. L'iridotomia viene eseguita utilizzando un laser argon o un laser Nd: YAG.

Il raggio laser crea un'apertura nell'iride attraverso la quale il fluido (umor acqueo), intrappolato nella camera posteriore, può raggiungere la camera anteriore e la rete trabecolare (o canali di drenaggio). Mentre il fluido fluisce nella camera anteriore attraverso questa apertura nell'iride, la pressione dietro l'iride (all'interno dell'occhio) diminuisce, permettendo all'iride di ritornare nella sua posizione normale. Questa procedura di solito apre l'angolo della camera anteriore e allevia il blocco della rete trabecolare. Nei pazienti con iride al plateau, l'iridotomia interrompe solitamente un attacco di chiusura angolare. Tuttavia, l'anomalia strutturale dell'iride periferica esisterà ancora e dovrà essere monitorata.

Se la cornea è estremamente torbida o se la persona non può cooperare, o se l'iride non è accessibile con un raggio laser per qualche motivo, viene eseguita un'iridectomia chirurgica (o incisionale), in cui l'oculista crea il foro nell'iride attraverso un'incisione chirurgica.

Gonioplastica laser

La gonioplastica laser viene talvolta utilizzata insieme all'iridotomia come trattamento per il glaucoma ad angolo chiuso o come misura temporanea per aprire l'angolo fino a quando non è possibile eseguire un'iridotomia laser.

Durante una gonioplastica laser, un raggio laser viene utilizzato per creare più ustioni nell'iride. Queste ustioni causano la contrazione dell'iride, estraendo l'iride dall'angolo e aprendo l'angolo, causando una diminuzione della pressione.

Altre operazioni di drenaggio acquoso

In situazioni in cui l'attacco del glaucoma acuto ad angolo chiuso è esistito senza trattamento per un periodo di tempo più lungo o ci sono stati ripetuti attacchi di glaucoma acuto ad angolo chiuso, aderenze e cicatrici possono essere presenti tra la cornea periferica e l'iride (periferica sinechie anteriori o PAS), chiudendo permanentemente l'angolo. Questo si chiama glaucoma cronico ad angolo chiuso. Questo tipo di glaucoma non è curabile con iridotomia o iridectomia. In tali casi, l'oftalmologo creerà chirurgicamente un nuovo sistema di drenaggio per il fluido nella camera anteriore, attraverso una trabeculectomia o utilizzando un dispositivo di derivazione acquoso.

Nei pazienti con iride al plateau, può essere necessaria l'estrazione della lente per fornire più spazio affinché l'iride periferica si muova posteriormente.

Il follow-up è necessario dopo il trattamento iniziale del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Poiché si può verificare un aumento temporaneo della PIO dopo un'iridotomia, la PIO viene controllata un'ora dopo il trattamento laser. Viene quindi organizzata una visita per il giorno successivo. Durante questa visita, il fornitore di assistenza sanitaria esamina l'occhio e l'IOP viene ricontrollato. L'altro occhio verrà probabilmente esaminato in questo momento, quindi il medico può determinare se è a rischio di glaucoma ad angolo chiuso e possibilmente prevenirne l'insorgenza.

Il paziente deve continuare a utilizzare i medicinali scelti per il trattamento dell'attacco acuto di glaucoma per 1 giorno dopo aver lasciato l'ospedale o la clinica in seguito all'iridotomia; dopo un giorno, il paziente può interrompere l'assunzione di questi farmaci. Per aiutare a ridurre qualsiasi infiammazione, l'oftalmologo può anche prescrivere farmaci corticosteroidi per una settimana dopo l'intervento.

Se un'iridotomia laser non riesce a ridurre la pressione, un oculista può ripetere l'esame gonioscopico per escludere la presenza di sinechie anteriori periferiche. Se si riscontrano sinechie anteriori periferiche, il paziente potrebbe aver bisogno di una gonioplastica laser o di un'iridotomia chirurgica. Se l'iride del plateau viene rilevata e continua a causare un aumento intermittente della pressione intraoculare, potrebbe essere necessaria l'estrazione della lente. L'oculista discuterà con lui il prossimo passo appropriato nel piano di trattamento del paziente.

È possibile prevenire il glaucoma acuto ad angolo chiuso? Qual è la prognosi del glaucoma acuto ad angolo chiuso?

Esami oculistici regolari con un oculista possono identificare persone a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso. In alcune persone ad alto rischio, può essere eseguita un'iridotomia laser per prevenire un attacco di glaucoma acuto ad angolo chiuso. Se un paziente ha sviluppato una chiusura angolare acuta primaria in un occhio, l'oftalmologo può suggerire l'iridotomia laser nell'altro occhio per prevenire un attacco.

La prognosi per il glaucoma acuto ad angolo chiuso è favorevole con diagnosi e trattamento precoci. La perdita della vista può verificarsi senza un trattamento tempestivo. In caso di dolore e / o riduzione della vista, il paziente deve cercare prontamente un trattamento professionale da un oculista.

Consulenza e gruppi di supporto per glaucoma acuto ad angolo chiuso

Educare le persone con glaucoma è essenziale per il successo del trattamento medico. Le persone che comprendono le conseguenze a lungo termine della perdita permanente della vista da glaucoma hanno maggiori probabilità di conformarsi alla terapia.

Immagini di glaucoma acuto ad angolo chiuso

Parti dell'occhio

L'elevata pressione oculare è causata da un accumulo di liquido all'interno dell'occhio perché i canali di drenaggio (rete trabecolare) non possono drenarlo correttamente. Una pressione oculare elevata può causare danni al nervo ottico e perdita della vista.