Trattamento primario del glaucoma ad angolo aperto, fattori di rischio e sintomi

Che cos'è il glaucoma primario ad angolo aperto?

Il glaucoma primario ad angolo aperto è una delle principali cause prevenibili di cecità nel mondo ed è la causa più comune di cecità negli afro-americani. Il glaucoma è una condizione che porta al danno del nervo ottico e alla possibile perdita irreversibile della vista. La progressione di questo danno al nervo ottico può di solito essere interrotta con il trattamento ma non può essere invertita una volta che il danno è stato fatto.

Esistono diversi tipi di glaucoma e il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è il più comune.

In POAG, ci sono cambiamenti caratteristici del nervo ottico (danno) associati ad angoli aperti (l'area tra l'iride e la cornea) e la pressione oculare elevata. Ciò è in contrasto con altri tipi di glaucoma, che sono associati ad angoli anormali (ad esempio glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma congenito primario e altri glaucomi secondari) o pressione oculare bassa (glaucoma a tensione normale).

Ciò che tutti i tipi di glaucoma hanno in comune è un modello di danno progressivo al nervo ottico che alla fine può portare a una perdita irreversibile della vista se non trovato e trattato in tempo. In molte forme, non ci sono affatto sintomi durante le fasi iniziali. Per questo motivo, lo screening per il glaucoma è molto importante.

Quali sono le cause del glaucoma primario ad angolo aperto?

La causa esatta del glaucoma primario ad angolo aperto non è nota. Sono stati identificati alcuni geni associati al glaucoma e sono in corso ulteriori ricerche per studiare questi fattori genetici. L'identificazione di qualsiasi storia familiare di glaucoma è quindi utile.

Quali sono i fattori di rischio per il glaucoma primario ad angolo aperto?

Esistono diversi fattori di rischio per il glaucoma ad angolo aperto:

• Pressione intraoculare elevata (IOP elevato): le pressioni oculari medie vanno da 10-21 mm Hg. Maggiore è la pressione, maggiore è il rischio di sviluppare il glaucoma. Tuttavia, non tutte le persone con una pressione negli anni '20 continueranno a sviluppare il glaucoma e, al contrario, ci sono persone con pressioni nella fascia bassa della gamma che possono avere un glaucoma rapidamente progressivo.
• Età : il glaucoma diventa più comune con l'età.
• Razza : le persone di origine africana ottengono il glaucoma più frequentemente e in età più giovane rispetto ai caucasici.
• La storia familiare è importante poiché alcuni casi di glaucoma sono ereditari.
• Spessore corneale : le cornee sottili sono associate a un rischio maggiore di glaucoma. Lo spessore corneale viene misurato dall'oculista utilizzando strumenti specializzati. Forse più importante dello spessore della cornea è la rigidità della cornea, con cornee meno rigide (più flessibili) associate a un rischio maggiore di glaucoma. Gli strumenti per misurare la rigidità corneale sono in fase di sviluppo e potrebbero essere utilizzati in futuro per lo screening di routine.
• Anche la miopia (miopia), il diabete mellito e l'ipertensione sono spesso associati al glaucoma.

Quali sono i sintomi del glaucoma primario ad angolo aperto?

Nella fase iniziale o lieve del glaucoma ad angolo aperto primario, non ci sono sintomi. A causa della natura silenziosa del glaucoma ad angolo aperto primario, le persone di solito non hanno alcun disturbo visivo fino a tardi nel corso della malattia. Quando si noterebbe perdita della vista o punti ciechi, lo stadio tardivo o grave del glaucoma potrebbe essere stato raggiunto e potrebbero essersi già verificati quantità significative di danni irreversibili al nervo ottico. Ancora una volta, questo è il motivo per cui lo screening precoce della malattia è così importante. Prima viene fatta la diagnosi, migliori sono le probabilità di successo del trattamento.

Non ci sono segni esteriori di glaucoma primario ad angolo aperto. I segni principali sono la presenza di un nervo ottico diluito (atrofizzato) e la presenza di un angolo aperto, entrambi i quali possono essere visti utilizzando strumenti specializzati durante una visita oculistica.

In che modo gli operatori sanitari diagnosticano e valutano il glaucoma primario ad angolo aperto?

Gli esami oculistici regolari con un oculista (optometrista o oculista) sono importanti per lo screening del glaucoma primario ad angolo aperto, in particolare per le persone ad alto rischio di glaucoma, come afro-americani, persone anziane e persone con una storia familiare di glaucoma.

Durante l'esame di screening, l'oculista ti chiederà quanto segue:

Sintomi e segni

Dolore oculare o arrossamento, aloni nella vista e mal di testa non sono in genere associati a glaucoma primario ad angolo aperto, ma possono essere associati ad altri tipi di glaucoma.

Storia oculare

• Storia familiare di glaucoma
• Precedente malattia dell'occhio, chirurgia oculare o trauma cranico, che può essere associato ad altri tipi di glaucoma
• Farmaci attuali (Alcuni farmaci possono causare indirettamente cambiamenti nella pressione intraoculare.)

Storia medica passata

• Malattie cardiache e ipertensione (alta pressione sanguigna)
• Diabete
• Emicrania che può essere associata a glaucoma a bassa tensione
• Storia del fumo: il fumo generalmente aggrava il danno del nervo ottico nella maggior parte delle forme di glaucoma.

Dopo aver ottenuto la storia, l'oculista (optometrista o oculista) esamina quanto segue:

• Acuità visiva, determinata dalla lettura di lettere su un diagramma a occhio
• Pressione oculare: la tonometria è la misurazione della pressione intraoculare (IOP). Alcuni strumenti testano la pressione usando uno sbuffo d'aria. Altri strumenti come i tonometri di contatto vengono generalmente utilizzati dopo aver instillato una goccia paralizzante sull'occhio.
• Esame della parte anteriore dell'occhio: una lampada a fessura è un microscopio verticale utilizzato dagli oculisti per esaminare le parti dell'occhio che possono essere colpite dal glaucoma, tra cui cornea, camera anteriore, iride e lente.
• Esame del nervo ottico (fundoscopia): utilizzando un oftalmoscopio o il microscopio con lampada a fessura e una lente, l'esaminatore può guardare attraverso la pupilla e vedere la porzione del nervo ottico che si trova all'interno dell'occhio e gli strati delle fibre nervose mentre sparsi sulla retina nell'occhio (lo strato di fibre nervose). L'esaminatore è alla ricerca di segni di neuropatia ottica o assottigliamento (atrofia) del tessuto nervoso. Spesso gli alunni devono essere dilatati per una visione adeguata. La testa del nervo ottico viene definita disco; all'interno del disco c'è un'area concava, che viene definita "tazza". Maggiore è la coppa rispetto al disco (ad esempio, maggiore è il rapporto coppa-disco), maggiore è la probabilità di glaucoma. Il nervo può essere visualizzato utilizzando un oftalmoscopio diretto, sebbene la vista 3D sulla lampada a fessura o sull'oftalmoscopio indiretto fornisca una migliore valutazione della coppettazione. L'esaminatore cercherà anche altri segni caratteristici della neuropatia ottica glaucomatosa (ad esempio, alcuni modelli di assottigliamento del bordo del nervo, presenza di emorragia sul bordo del disco, alcuni modelli di vasi sanguigni, atrofia del tessuto che circonda il nervo e asimmetria tra i nervi dei due occhi).
• Una fotografia di base del disco ottico (fotografia del fondo) può essere presa per riferimento futuro.
• La pachimetria (o spessore corneale) viene misurata con gli ultrasuoni. Una cornea più sottile è associata a un rischio maggiore di glaucoma.
• La gonioscopia consente all'esaminatore di visualizzare l'angolazione dell'occhio. Questa è l'area tra l'iride periferica e la cornea in cui il fluido circolante all'interno dell'occhio (acquoso) defluisce nel flusso sanguigno attraverso una struttura simile a un setaccio chiamata rete trabecolare. Una lente gonioscopica è una lente a contatto speciale con specchi che consente all'esaminatore di determinare se gli angoli sono aperti (come nel caso del glaucoma ad angolo aperto primario) o ristretti, chiusi, sfregiati o danneggiati (come si vede in altre forme di glaucoma ). L'anatomia dell'angolo può anche essere visualizzata mediante ultrasuoni o OCT (tomografia a coerenza ottica).
• Neuroimaging: se l'oculista teme che la comparsa del nervo ottico suggerisca un possibile glaucoma, un'analisi delle fibre nervose (NFA) può essere eseguita con l'OCT (tomografia a coerenza ottica). Questo misura la topografia e lo spessore del tessuto nervoso ed è particolarmente utile nel determinare quali regioni del nervo appaiono più assottigliate. L'assottigliamento del tessuto nervoso è uno dei primi segni di glaucoma. Gli esami sequenziali possono essere confrontati in modo da rilevare eventuali assottigliamento progressivi nel tempo. Il disco ottico può anche essere studiato usando l'oftalmoscopia laser a scansione confocale e le cellule gangliari (strato di fibre nervose) possono essere studiate usando la polarimetria laser a scansione. Tutti questi strumenti offrono il vantaggio di misurazioni oggettive che possono essere ripetute nel tempo per il confronto.
• Test del campo visivo: la perdita della vista glaucomatosa può essere rilevata usando il test del campo visivo. Spesso la prima perdita della vista è una leggera riduzione della visione periferica (laterale). La lettura di un diagramma degli occhi non rileverebbe questi sottili cambiamenti. Il test del campo visivo non solo rileva aree sottili della visione oscurata, ma mappa anche le dimensioni e l'area della visione oscura. Se il difetto del campo visivo mostra uno schema caratteristico della perdita della vista glaucomatosa, e se l'area del difetto del campo visivo è correlata con l'area del nervo che è stato osservato essere assottigliato, ciò indicherebbe che è probabilmente presente il glaucoma. I difetti del campo visivo possono anche essere il risultato di altre malattie dell'occhio (ad esempio degenerazione maculare, occlusioni vascolari retiniche e altri disturbi del nervo ottico) e devono essere distinti dai difetti del campo glaucomatoso. Come per NFA, il test sequenziale viene eseguito in modo tale da rilevare eventuali peggioramenti del difetto del campo visivo nel tempo.
  • Se un difetto del campo visivo sembra progredire in modo insolito per il glaucoma, il tuo oculista eseguirà ulteriori test per cercare altre cause di perdita della vista.

Qual è il trattamento per il glaucoma primario ad angolo aperto?

L'obiettivo principale del trattamento per il glaucoma primario ad angolo aperto è prevenire o ridurre al minimo i danni al nervo ottico. Una volta diagnosticato il glaucoma, l'attuale trattamento prevede il tentativo di abbassare la pressione oculare. Questo è vero se la pressione oculare di base è iniziata nella fascia alta dell'intervallo tipico o nella parte bassa.

Inizialmente, l'obiettivo è ridurre la pressione di base di circa il 25%. Vengono eseguiti esami di follow-up del nervo ottico e dei campi visivi. Se il nervo e i campi sono stabili, il trattamento è considerato adeguato. Tuttavia, se l'assottigliamento del nervo ottico e i difetti del campo visivo continuano a peggiorare, un nuovo obiettivo viene fissato a una pressione oculare ancora più bassa. L'obiettivo è di abbassare la pressione abbastanza da stabilizzare la malattia.

Esistono tre modi principali per abbassare la pressione oculare: farmaci, laser e chirurgia.

Quali farmaci trattano il glaucoma ad angolo aperto primario?

Esistono diverse classi di colliri che possono effettivamente abbassare la pressione oculare. Un fluido nell'occhio chiamato acquoso viene costantemente prodotto nell'occhio dal corpo ciliare (un tessuto situato dietro l'iride) e defluisce nel flusso sanguigno attraverso l'angolo. I colliri medicati agiscono alterando la dinamica di questo flusso acquoso. Alcuni tipi di farmaci agiscono riducendo il tasso di produzione acquosa (agonisti alfa-adrenergici, bloccanti beta-adrenergici e inibitori dell'anidrasi carbonica). Altri funzionano facilitando il deflusso di liquido acquoso (analoghi delle prostaglandine e agenti miotici). Alcune gocce si presentano in combinazioni, come un beta-bloccante combinato con un inibitore dell'anidrasi carbonica.

È importante notare che tutti i farmaci per il glaucoma hanno effetti collaterali. Alcuni di questi effetti collaterali dei farmaci possono essere gravi in ​​presenza di determinate condizioni mediche. Ad esempio, i beta-bloccanti dovrebbero essere evitati dagli asmatici e quelli con basse frequenze cardiache e inibitori dell'anidrasi carbonica sono controindicati in quelli con allergie al solfato. Il medico esaminerà la tua storia medica per determinare quali gocce sono più sicure per te.

Gli effetti collaterali di tutte le gocce possono essere ridotti al minimo posizionando correttamente il collirio. È una buona idea tenere gli occhi chiusi per un minuto intero dopo aver posizionato la goccia e il medico può insegnarti una tecnica di occlusione puntuale (applicando una leggera pressione sul lato del ponte del naso, dove si trova il dotto nasolacrimale) minimizzare la quantità di collirio che può essere assorbita nel flusso sanguigno.

In alcuni casi, è necessario più di un farmaco per abbassare adeguatamente la pressione. Per massimizzare l'efficacia delle gocce, idealmente si dovrebbe aspettare cinque minuti dopo il posizionamento della prima goccia prima di posizionare un'altra goccia.

Una volta iniziato il trattamento medico, le visite di follow-up sono importanti per ricontrollare la pressione oculare e determinare se gli obiettivi di pressione sono stati raggiunti. Tieni presente che potrebbe essere necessario prendere le gocce indefinitamente. Inoltre, le gocce servono a prevenire la perdita permanente della vista, non l'inversione di qualsiasi perdita della vista glaucomatosa già esistente.

Se si verificano effetti collaterali o sintomi allergici (arrossamento, prurito) durante l'assunzione di un farmaco, assicurarsi di informare il proprio oculista.

Quando è appropriato il trattamento laser per il glaucoma primario ad angolo aperto?

Se la pressione non può essere efficacemente ridotta con i farmaci, può essere suggerito un trattamento laser da parte di un oculista. Il laser viene applicato ai canali di drenaggio (la rete trabecolare) nell'angolo. Alcuni pazienti ottengono un ottimo abbassamento della pressione oculare con un trattamento, altri richiedono due trattamenti e altri ottengono solo una risposta minima o temporanea. Come nel caso del trattamento con gli occhi, un attento follow-up è importante per continuare a monitorare le pressioni oculari nel tempo. I farmaci sotto forma di collirio dovranno probabilmente essere continuati, anche dopo il successo del trattamento laser del glaucoma ad angolo aperto.

I due tipi di trattamenti laser attualmente utilizzati più spesso sono SLT (trabeculoplastica laser selettiva) e ALT (trabeculoplastica laser ad argon).

Quali sono le opzioni di trattamento chirurgico per il glaucoma ad angolo aperto primario?

Se la medicina e / o la terapia laser non sono riuscite a controllare adeguatamente la pressione intraoculare, anche un oculista può offrire opzioni chirurgiche.

Chirurgia della cataratta : studi recenti hanno scoperto che dopo la rimozione della cataratta molti pazienti hanno un abbassamento della pressione oculare che può durare per diversi mesi o più, probabilmente perché acquoso ha meno resistenza al deflusso dopo l'intervento chirurgico. Per questo motivo, i pazienti con cataratta potrebbero voler prendere in considerazione un intervento chirurgico prima o poi.

MIGS (chirurgia micro-invasiva del glaucoma) : si tratta di una nuova categoria di trattamenti in cui un piccolo dispositivo impiantabile viene posizionato nell'angolo per facilitare il deflusso acquoso o uno strumento viene inserito nell'occhio attraverso una piccola incisione e utilizzato meccanicamente allargare o aprire i canali di drenaggio nell'angolo (ad esempio, viscocanalostomia e canaloplastica di sutura). Sono in corso studi per determinare l'efficacia a lungo termine di questi trattamenti.

Trabeculectomia : questo intervento prevede la creazione di un percorso alternativo per il deflusso acquoso che bypassa la rete trabecolare. Il chirurgo oftalmico costruisce un nuovo canale di drenaggio dall'iride periferica in uno spazio sotto la congiuntiva (una macchia). L'acquoso sotto il pallino viene quindi riassorbito nel flusso sanguigno. Come per qualsiasi intervento chirurgico oculistico, è necessario un attento follow-up per monitorare eventuali complicanze, nonché per determinare se l'obiettivo della pressione viene raggiunto.

Chirurgia di impianto di drenaggio : come con una trabeculectomia, la chirurgia di impianto di drenaggio consente all'acquoso di uscire dall'occhio attraverso un percorso alternativo che bypassa la rete trabecolare.

L'oftalmologo impianta un dispositivo (come una valvola Molteno o una valvola Ahmed) che ha un tubo nella camera anteriore a un'estremità e una camera a valvola sotto la congiuntiva all'altra estremità. L'umor acqueo esce nello spazio subcongiuntivale dove viene poi riassorbito nel flusso sanguigno, riducendo così la pressione intraoculare. Ancora una volta, come per qualsiasi intervento chirurgico oculistico, è necessario un attento follow-up per monitorare le complicanze, nonché per determinare se l'obiettivo della pressione viene raggiunto.

Ablazione del corpo ciliare : l' ablazione del corpo ciliare (chiamata anche chirurgia ciclo-distruttiva) è l'ultima risorsa ed è riservata a coloro che soffrono di pressioni che non sono state abbassate dalla medicina e da altri interventi chirurgici.

In questa procedura, l'oftalmologo utilizza un laser (laser a diodi) per distruggere una parte del corpo ciliare, limitando così la produzione di acqua.

La crioterapia (congelamento del corpo ciliare) è stata in gran parte sostituita dall'ablazione del corpo ciliare da parte del laser perché il laser è meglio tollerato.

Riconosci queste condizioni comuni agli occhi

Esistono rimedi casalinghi per il glaucoma primario ad angolo aperto?

Non ci sono rimedi domestici noti per il trattamento del glaucoma. Se i conservanti nei farmaci per le sopracciglia producono irritazione, è possibile utilizzare lacrime artificiali senza conservanti in base alle necessità per lenire gli occhi, tuttavia evitare di usarli entro 5-10 minuti dall'instillazione dei colliri medicati per evitare di diluire inavvertitamente il farmaco. Alcuni farmaci sono disponibili anche in formulazioni senza conservanti.

Qual è il follow-up per il glaucoma primario ad angolo aperto?

A seconda della quantità di danno del nervo ottico e del livello di controllo della pressione intraoculare, alcune persone con glaucoma ad angolo aperto primario possono aver bisogno di frequenti visite di follow-up. Un glaucoma ben controllato può richiedere solo due o tre visite all'anno.

Il glaucoma dovrebbe essere ancora una preoccupazione nelle persone che hanno una pressione intraoculare elevata con nervi ottici di aspetto normale e normali risultati del campo visivo. Questo si chiama ipertensione oculare e comporta un aumentato rischio di sviluppare eventualmente il glaucoma.

È possibile prevenire il glaucoma ad angolo aperto primario?

Se a uno viene diagnosticata l'ipertensione oculare (alta pressione oculare senza segni di danno al nervo ottico), ci sono prove che il trattamento per abbassare la pressione oculare può prevenire o almeno ritardare l'insorgenza del glaucoma.

In coloro a cui viene diagnosticato il glaucoma, l'obiettivo della terapia è la prevenzione della perdita irreversibile della vista. Ecco perché lo screening di routine per rilevare precocemente la malattia è così importante. Il trattamento per abbassare adeguatamente la pressione oculare insieme al monitoraggio continuo delle pressioni e della salute dei nervi ottici sono cruciali per prevenire la perdita della vista.

Una cattiva salute cardiovascolare non causa il glaucoma, ma è associata a una perdita della vista più grave nei soggetti con glaucoma. Pertanto, il mantenimento di livelli sani di peso e di zucchero nel sangue, il controllo dell'ipertensione arteriosa evitando allo stesso tempo una pressione troppo bassa e l'interruzione del fumo possono contribuire a ridurre al minimo la perdita della vista.

Qual è la prognosi per il glaucoma primario ad angolo aperto?

La prognosi è generalmente buona per le persone con glaucoma primario ad angolo aperto.

• Con le cure di follow-up e la conformità con le cure mediche, la maggior parte delle persone con glaucoma ad angolo aperto primario mantiene una visione utile per tutta la vita.
• Con scarso controllo della pressione intraoculare, può verificarsi una perdita permanente e irreversibile della vista.

Gruppi di supporto e consulenza per il glaucoma primario ad angolo aperto

• "Comprendere e vivere con il glaucoma: una guida di riferimento per le persone con glaucoma e le loro famiglie", Glaucoma Research Foundation, 1-800-826-6693.
• "Risorsa paziente per il glaucoma: vivere più comodamente con il glaucoma", Prevenire Blindness America, 1-800-331-2020.

Ulteriori informazioni sul glaucoma primario ad angolo aperto

American Academy of Ophthalmology

Fondazione di ricerca sul glaucoma

Prevenire la cecità in America

La Fondazione Glaucoma

Lighthouse International

Immagini di glaucoma primario ad angolo aperto

Parti dell'occhio

L'elevata pressione oculare è causata da un accumulo di liquido all'interno dell'occhio perché i canali di drenaggio (rete trabecolare) non possono drenarlo correttamente. Una pressione oculare elevata può causare danni al nervo ottico e perdita della vista.