Trattamento, diagnosi e sintomi della colangite sclerosante primitiva

Fatti della colangite sclerosante primitiva

• La colangite sclerosante primitiva è una malattia cronica e progressiva del fegato.
• La causa della colangite sclerosante primaria non è nota sebbene si sospetti una causa immunitaria in almeno una minoranza di pazienti.
• La colangite sclerosante primaria ha una forte associazione con colite ulcerosa e cancro dei dotti biliari.
• I sintomi primari della colangite sclerosante primaria sono dovuti all'ostruzione dei dotti biliari e alla cirrosi epatica.
• La colangite sclerosante primaria viene diagnosticata sulla base di esami del sangue anormali e imaging radiologico dei dotti biliari.
• La colangite sclerosante primaria viene trattata con farmaci, endoscopia e trapianto di fegato.

Panoramica sulla colangite sclerosante primaria

La colangite sclerosante primitiva (PSC) è una malattia cronica (che dura da anni e decenni), progressiva (che peggiora nel tempo) dei dotti biliari che incanalano la bile dal fegato nell'intestino.

Il fegato svolge molte funzioni; uno di questi sta producendo la bile. La bile è un liquido acquoso prodotto dalle cellule del fegato che è importante per digerire il cibo nell'intestino, in particolare i grassi, e liberare il corpo dalle tossine. Le cellule del fegato secernono la bile che formano in piccoli canali all'interno del fegato. La bile scorre attraverso i canali e raggiunge i canali di raccolta più grandi (dotti) all'interno del fegato (i dotti biliari intraepatici). La bile scorre quindi all'interno dei dotti biliari intraepatici fuori dal fegato e nei dotti biliari extraepatici. Dai dotti biliari extraepatici, la bile scorre nell'intestino tenue dove la bile si mescola con il cibo.

Nella colangite sclerosante primaria, i dotti biliari intraepatici ed extraepatici diventano infiammati, sfregiati e ispessiti (sclerotici), ristretti e infine ostruiti. L'ostruzione dei dotti può causare dolore addominale, prurito, ittero, infezione dei dotti biliari (colangite) e cicatrici epatiche che portano a cirrosi epatica e insufficienza epatica.

Immagine del fegato e dei dotti epatici

Incidenza della colangite sclerosante primaria

La colangite sclerosante primitiva è una malattia rara con una prevalenza stimata negli Stati Uniti da 1 a 6 per 100.000 persone. È più comune negli uomini che nelle donne; circa il 70% dei pazienti con colangite sclerosante primitiva sono uomini. L'età media alla diagnosi di colangite sclerosante primaria è di circa 40 anni.

Esiste una forte associazione tra colangite sclerosante primaria e colite ulcerosa cronica. La colangite sclerosante primaria può verificarsi anche da sola o in associazione con la malattia di Crohn, una malattia dell'intestino tenue e crasso che è correlata alla colite ulcerosa.

Cause di colangite sclerosante primaria

La causa della colangite sclerosante primaria non è nota. Un piccolo sottogruppo (circa il 10%) di pazienti con una malattia del fegato chiamata epatite autoimmune si sovrappone ai pazienti con sindrome da colangite sclerosante primaria e presenta una forma rapidamente progressiva della malattia con insorgenza precoce di dolore addominale, febbre e prurito che risponde drammaticamente al trattamento con corticosteroidi. Poiché i corticosteroidi (come il prednisone) sono farmaci per il trattamento di malattie immunitarie come la colite ulcerosa, la malattia di Crohn e il lupus eritematoso sistemico, si ritiene che questo piccolo sottogruppo di pazienti con colangite sclerosante primitiva abbia un disturbo immunitario che causa la colangite sclerosante primaria.

Sintomi di colangite sclerosante primitiva

La maggior parte degli individui con colangite sclerosante primitiva precoce non ha sintomi e la presenza di colangite sclerosante primaria è riconosciuta solo a causa di livelli ematici anormalmente elevati di enzimi epatici (in particolare livelli di fosfatasi alcalina) che spesso vengono eseguiti insieme a un esame fisico di routine.

I primi sintomi della colangite sclerosante primaria comprendono affaticamento e prurito corporeo (prurito). Man mano che la malattia progredisce, gli individui possono sviluppare ittero (ingiallimento della pelle e oscuramento delle urine). L'ittero è dovuto all'accumulo di bilirubina nel corpo. La bilirubina si accumula perché non è in grado di essere eliminata nella bile a causa dell'ostruzione estesa dei dotti biliari. L'accumulo di bilirubina rende la pelle e i bianchi dell'occhio (sclera) gialli. Il motivo del prurito non è del tutto noto. Può essere dovuto all'accumulo di sali biliari nel corpo, anche a causa dell'ostruzione dei dotti biliari.

Con il progredire della colangite sclerosante primaria, gli individui in genere sviluppano dolore nell'addome superiore destro, febbre, affaticamento, prurito e ittero. Questi individui sono anche a rischio di sviluppare complicanze della colangite sclerosante primaria.

Gli individui con la forma autoimmune della colangite sclerosante primaria hanno un esordio più rapido e precoce dei sintomi di dolore addominale, ittero e febbre rispetto alla maggior parte di quelli con la forma più indolente (inattiva o lenta) della colangite sclerosante primaria.

Diagnosi di colangite sclerosante primaria

La diagnosi di colangite sclerosante primaria è sospettata dai sintomi (come affaticamento, prurito e ittero) e da esami anormali di laboratorio (come livelli ematici anormalmente elevati di fosfatasi alcalina e altri enzimi epatici); ed è confermato dalla dimostrazione di dotti biliari ispessiti in modo anomalo mediante speciali test radiologici. È anche importante escludere altre malattie che possono imitare la colangite sclerosante primaria. Queste malattie includono cirrosi biliare primaria (PBC), calcoli biliari nei dotti biliari, tumori del dotto biliare e stenosi.

Analisi del sangue

Il livello ematico di fosfati alcalini è generalmente elevato nella colangite sclerosante primaria. Anche i livelli ematici di altri enzimi epatici (AST e ALT) possono essere leggermente elevati. Fatta eccezione per quei pazienti con epatite autoimmune che si sovrappongono alla colangite sclerosante primaria, la bilirubina di solito è normale ma aumenta gradualmente con il progredire della malattia. L'anticorpo antimitocondriale (AMA), elevato nei pazienti con PBC, è di solito normale nei pazienti con colangite sclerosante primaria.

Test radiologici

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) e la colangio-pancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) sono comunemente eseguite per visualizzare i dotti intraepatici ed extraepatici. Questi test possono mostrare irregolarità e restringimento nei pazienti con PBC e nei pazienti con colangite sclerosante primitiva, questi dotti hanno un aspetto in rilievo (restringimenti multipli lungo i dotti con aree di allargamento in mezzo).

MRCP è non invasivo e sicuro. L'ERCP è più invasivo e ha una probabilità del 5% -6% di provocare un attacco di pancreatite acuta. Tuttavia, ERCP ha il vantaggio di ottenere campioni di cellule (un processo chiamato citologia a pennello) dai dotti biliari. La citologia del pennello non è molto accurata, ma a volte può aiutare a diagnosticare il colangiocarcinoma. Inoltre, durante l'ERCP, il medico può anche inserire palloncini e stent nelle principali aree di restringimento (stenosi dominanti) per alleviare l'ostruzione e curare l'infezione.

Colonscopia

I pazienti con colangite sclerosante primaria hanno un'alta probabilità di avere anche la colite ulcerosa e, come accennato in precedenza, i pazienti con colangite sclerosante primaria e colite ulcerosa hanno maggiori rischi di sviluppare il cancro del colon. Pertanto, la colonscopia è importante sia per diagnosticare la colite ulcerosa sia per la diagnosi precoce del cancro o delle condizioni precancerose.

Trattamento della colangite sclerosante primaria

Il trattamento della colangite sclerosante primaria include:

• colestiramina (Questran) o rifampicina (Rifadin) per ridurre il prurito
• Antibiotici per infezione, in particolare colangite
• Vitamina D e calcio per prevenire la perdita ossea (osteoporosi)
• ERCP con dilatazione e / o stent del palloncino (una procedura in cui i dotti biliari sono allungati) per pazienti affetti da colangite sclerosante primitiva con stenosi del dotto extra-epatico dominante
• Trapianto di fegato per pazienti con cirrosi avanzata

farmaci

Molti farmaci (come ursodiolo, prednisone, metotrexato, colchicina, 6-mercaptopurina, tacrolimus, ciclosporina) sono stati studiati per trattare la colangite sclerosante primaria. Tranne nel caso del prednisone per l'epatite autoimmune che si sovrappone alla forma di colangite sclerosante primaria, nessuno degli altri farmaci ha mostrato un consistente beneficio sulla sopravvivenza o una ridotta necessità di trapianto di fegato.

UDCA

L'ursodiolo (UDCA) è un acido biliare che viene somministrato per via orale e sostituisce altri acidi biliari nel corpo. Si ritiene che l'UDCA protegga dagli effetti dannosi di altri acidi biliari sulle cellule del fegato e induca anche la formazione di antiossidanti. L'UDCA è il farmaco più ampiamente studiato per la colangite sclerosante primaria. A dosi standard (15 mg / kg / die), è stato dimostrato che migliora l'affaticamento e migliora i livelli ematici degli enzimi epatici nei pazienti con colangite sclerosante primaria. L'UDCA è ora considerata in caso di peggioramento del prurito o dell'ittero. Tuttavia, non ci sono ancora prove conclusive che l'UDCA effettivamente prolunghi la vita o riduca la necessità di trapianto di fegato nei pazienti con colangite sclerosante primitiva.

Trattamento di stenosi dominanti

Le stenosi dominanti sono importanti restringimenti nei dotti biliari extraepatici. Stenosi dominanti dei dotti biliari extraepatici si verificano nel 7% -20% dei pazienti con colangite sclerosante primitiva. In pazienti affetti da colangite sclerosante primaria selezionata con stenosi dominante, ERCP e dilatazione con palloncino (stiramento) della stenosi possono migliorare i sintomi e i livelli ematici anormali di enzimi epatici e bilirubina. Alcuni medici ritengono inoltre che una dilatazione efficace delle stenosi dominanti riduca il rischio di sviluppare colangite. Tuttavia, ERCP e dilatazione delle stenosi dominanti dovrebbero essere eseguiti in centri con medici di grande esperienza. Durante l'ERCP, i medici spesso eseguono anche la citologia a pennello delle stenosi dominanti per escludere il colangiocarcinoma.

La chirurgia è un altro trattamento per stenosi extraepatiche dominanti nei pazienti con colangite sclerosante primitiva. In pazienti accuratamente selezionati, la resezione chirurgica della stenosi seguita dalla creazione di un coledocho-digiunostomia (un passaggio artificiale per la bile formato attaccando il dotto biliare da sopra la stenosi direttamente nell'intestino tenue) può migliorare i sintomi, ritardare il trapianto di fegato e abbassare il rischio di colangiocarcinoma. Tuttavia, pochi chirurghi raccomandano la resezione chirurgica delle stenosi dominanti perché temono che cicatrici attorno al fegato causate da tale chirurgia possano complicare il futuro trapianto di fegato.

Trapianto di fegato

Anche con una gestione moderna, la maggior parte dei pazienti con colangite sclerosante primitiva morirà entro 10 anni dal momento della diagnosi senza trapianto di fegato. Il trapianto è ora il trattamento definitivo nei pazienti con colangite sclerosante primitiva con cirrosi avanzata e insufficienza epatica. La sopravvivenza a un anno dal trapianto è dell'85% -90% e la sopravvivenza a cinque anni arriva all'85%. Le ragioni del trapianto di fegato nei pazienti con colangite sclerosante primitiva sono simili a quelle di altre forme di malattia epatica allo stadio terminale. Loro sono:

• Sanguinamento interno dovuto alla rottura delle varici esofagee
• Ascite grave refrattaria al trattamento medico
• Frequenti episodi di colangite batterica
• Encefalopatia epatica

La clinica Mayo ha ideato un modello di punteggio (punteggio MELD) per aiutare i medici a prevedere la durata della vita dei pazienti con colangite sclerosante primitiva che non hanno un trapianto di fegato. Questo modello include l'età, i livelli ematici di bilirubina, albumina, AST e una storia di sanguinamento da varici esofagee. I pazienti con un punteggio MELD di 15 o superiore devono essere sbilanciati per un trapianto di fegato in modo che se si deteriorano, sono già stati sottoposti a valutazione.

Una guida dell'immagine per l'epatite

Complicanze della colangite sclerosante primitiva

Cirrosi

Con il progredire della colangite sclerosante primaria, la malattia provoca cirrosi epatica (cicatrici irreversibili del fegato) e insufficienza epatica; portando alla considerazione del trapianto di fegato. La colangite sclerosante primaria è, infatti, una delle ragioni più comuni per il trapianto di fegato. I pazienti con cirrosi avanzata possono sviluppare infezioni frequenti, liquido nelle caviglie e nell'addome (ascite), sanguinamento interno dalla rottura delle varici esofagee e confusione mentale con progressione al coma (encefalopatia epatica).

colangite

Il restringimento dei dotti biliari predispone la bile all'infezione batterica (colangite). La colangite è un'infezione grave e potenzialmente letale con febbre, brividi tremanti (rigidità), ittero e dolore nella parte superiore dell'addome. La colangite può causare la diffusione di un'infezione batterica nel flusso sanguigno (una condizione chiamata sepsi). La sepsi può causare danni a reni e polmoni e persino causare shock.

Il colangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma (tumore dei dotti biliari) è più comune tra i pazienti con colangite sclerosante primaria. Si stima che tra il 9% e il 15% dei pazienti con colangite sclerosante primaria sviluppino colangiocarcinoma, un tipo di cancro molto letale. I pazienti a più alto rischio di sviluppare colangiocarcinoma sono pazienti affetti da colangite sclerosante primaria con cirrosi che hanno anche una colite ulcerosa di lunga data.

Cancro alla cistifellea

La colangite sclerosante primaria provoca calcoli biliari ed è un fattore di rischio per il cancro alla cistifellea (spesso errata della cistifellea).

Cancro al colon

La colite ulcerosa cronica di vecchia data da sola è un fattore di rischio per il cancro del colon. I pazienti con colangite sclerosante primaria e colite ulcerosa hanno un rischio ancora maggiore per lo sviluppo del cancro del colon rispetto ai pazienti con sola colite ulcerosa.