Cause, sintomi, trattamento, stadiazione e prognosi del melanoma

Che cos'è il melanoma?

I melanomi maligni sono tumori che coinvolgono cellule specializzate chiamate melanociti. I melanociti hanno la capacità unica di produrre la melanina del pigmento e possono essere trovati nella pelle, nelle mucose, negli occhi, nella ghiandola surrenale e nel cervello. I melanomi hanno una peculiare tendenza a diffondersi in siti distanti (metastatizzare) in una fase iniziale di crescita e a crescere in modo incontrollato nel nuovo sito. Ciò provoca danni agli organi e infine la morte. Quando il melanoma si diffonde dal suo sito originale, viene chiamato melanoma metastatico. L'incidenza di questo tipo di tumore è recentemente aumentata ed è la singola causa di morte più comune per qualsiasi malattia della pelle.

Quali sono le cause del melanoma?

Come la maggior parte dei tumori, la causa del melanoma comporta l'interazione tra fattori genetici e ambientali. È generalmente riconosciuto che le mutazioni indotte dalla luce ultravioletta nei melanociti sono il singolo fattore ambientale più importante nell'induzione dei melanomi cutanei. Il fatto che questi tumori siano difficili da produrre sperimentalmente così come il loro aspetto in aree del corpo in cui non si verifica l'esposizione alla luce ha alimentato alcune controversie sulla causalità. I melanomi tendono a manifestarsi sulla pelle esposta al sole in soggetti di carnagione chiara. D'altra parte, esiste una correlazione tra l'esposizione alla luce solare definita dalla latitudine terrestre e l'incidenza del melanoma. Ad esempio, il melanoma è molto più comune nelle aree soleggiate, come l'Arizona, che a Seattle. Circa il 20% dei melanomi è prodotto da mutazioni genetiche ereditarie. Alcuni di questi geni sono stati identificati. Il resto sembra essere dovuto ai cambiamenti indotti dalla luce ultravioletta nei geni (eventi mutazionali).

Quali sono i sintomi e i segni del melanoma?

I melanomi si presentano più spesso sulla pelle normale, ma possono anche verificarsi occasionalmente in combinazione con un nevo benigno (segno di bellezza o segno di nascita). L'identificazione di lesioni pigmentate potenzialmente maligne è meglio ricordata usando le prime cinque lettere dell'alfabeto come segue:

• A per asimmetria
• B per irregolarità del confine
• C per molteplicità di colori
• D per diametro maggiore di ¼ di pollice
• E per evoluzione (modifica) nelle dimensioni e / o forma

I melanomi possono ulcerare e sanguinare e occasionalmente causare prurito o ustioni a queste lesioni. In sintesi, i melanomi sono spesso pigmentati, asimmetrici rispetto al colore e alla forma e tendono ad allargarsi o cambiare nel tempo. La presenza o l'assenza di follicoli piliferi non ha alcun significato. La comparsa di questi tumori ha portato a una serie di termini che sono un po 'confusi e hanno un significato clinico limitato. Includono melanoma a diffusione superficiale, melanoma nodulare, melanoma in situ, melanoma acro-lentiginoso e melanoma di lentigo maligna.

Il melanoma metastatico produce effetti a seconda dell'organo interessato. Nel cervello, può causare mal di testa e convulsioni. Nei polmoni, provoca respiro corto e malessere. Nelle ossa, provoca dolore osseo e fratture. Può interessare qualsiasi area del corpo. Sebbene rari, i melanomi possono insorgere in tessuti diversi dalla pelle in qualsiasi sito che contenga melanociti. Ciò include l'occhio (melanomi uveali), la mucosa (tessuti genitali o orali) e nel cervello.

Quali sono i fattori di rischio per il melanoma?

• Avere la pelle chiara
• Vivere più vicino all'equatore
• Avere un gran numero di nevi (talpe)
• Avere una storia personale o familiare di melanoma
• "Sindrome del nevo displastico", caratterizzata da una predisposizione ereditaria allo sviluppo di numerose, grandi talpe irregolarmente pigmentate
• Presenza di una grande talpa congenita (presente alla nascita) (nevo congenito del tronco da bagno)

Quando qualcuno dovrebbe cercare assistenza medica per lesioni cutanee sospette?

Esistono molti tipi di lesioni pigmentate benigne che si trovano normalmente sulla pelle. Alcuni sono presenti dal momento della nascita (congeniti) mentre altri si sviluppano dopo la nascita. Comunemente, questi sono indicati come "talpe". Nei pazienti più giovani, la maggior parte delle lesioni pigmentate sono nevi melanocitici composti da melanociti benigni che crescono in nidi o ciuffi all'interno della pelle. Il numero medio di queste lesioni è di 30-35 a persona nelle razze dalla pelle chiara. Non è raro che tali lesioni continuino ad insorgere fino a 35 anni. Gli individui più anziani hanno prevalentemente lesioni pigmentate non melanocitiche chiamate cheratosi seborroiche, che si presentano nello strato più superficiale della pelle e tendono a continuare ad apparire durante la vita adulta. Lentigeni e lentiggini sono altre lesioni lentiginose benigne che possono essere confuse con il melanoma. Distinguere queste lesioni benigne da quelle più minacciose può essere difficile. Qualsiasi lesione asimmetrica (colore o bordo), che cambia, specialmente se sanguina o è irritata o sintomatica, deve essere esaminata da un medico. L'autoesame regolare o l'esame da parte di un altro significativo può essere una risorsa preziosa nella diagnosi precoce.

Quali specialità dei medici trattano e diagnosticano il melanoma?

Il melanoma localizzato primario viene spesso diagnosticato e trattato da dermatologi, chirurghi plastici e occasionalmente medici di base. Se il melanoma è più avanzato o invasivo o mostra segni di potenziali metastasi, vengono consultati i medici specializzati nel trattamento del cancro avanzato (oncologi chirurgici e / o medici).

In che modo gli specialisti diagnosticano il melanoma?

La diagnosi di melanoma è sospettata quando una lesione cutanea presenta alcuni o tutti i criteri descritti nella sezione sintomi e segni sopra. I melanomi possono svilupparsi su qualsiasi area della pelle, incluso

• i palmi delle mani,
• suole,
• cuoio capelluto e
• sotto le unghie.

Recentemente sono stati sviluppati dispositivi portatili che utilizzano l'ingrandimento e la luce polarizzata, che possono migliorare la rilevazione di pericolose lesioni pigmentate (dermoscopia). Le lesioni sospette vengono rimosse chirurgicamente dal medico nella sua interezza, se possibile, e sottoposte a un patologo esperto nell'interpretazione microscopica delle malattie della pelle. La diagnosi viene fatta quando il patologo identifica alcune caratteristiche microscopiche. Occasionalmente, alcune lesioni potrebbero non presentare criteri sufficienti per qualificarsi come melanomi ma potrebbero essere lesioni "borderline". Quindi il patologo può suggerire che tali lesioni preoccupanti vengano ridisegnate con un margine di tessuto normale che circonda il sito di escissione.

Se viene fatta la diagnosi di melanoma, il patologo descriverà anche il suo spessore in millimetri, quanto in profondità è penetrato nella pelle, se c'è qualche invasione di nervi o vasi sanguigni e stimerà la sua attività mitotica. Sono ora disponibili nuovi test molecolari sull'espressione genica del melanoma (DecisionDx-Melanoma) che possono aiutare nell'identificazione di tumori che possono metastatizzare precocemente. Questi test potrebbero aiutare a guidare le opzioni di trattamento.

Una guida alle immagini per il cancro della pelle

In che modo i medici determinano lo stadio di un melanoma? Quali sono i trattamenti per il melanoma?

Il trattamento del melanoma dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. La stadiazione è una tecnica spesso utilizzata per classificare vari tipi di cancro in base all'estensione del cancro nella speranza che ciò aiuti il ​​medico a prevedere il comportamento della malattia e selezionare il trattamento migliore.

• Stadio 0: si tratta di melanomi che sono confinati esclusivamente all'interno dell'epidermide e non sono penetrati sotto la membrana basale, il cosiddetto "melanoma in situ" o lentigo maligna. Tumori sottili di questo tipo dovrebbero essere asportati con margini circostanti della pelle normale di circa 1 cm, se possibile. Occasionalmente, può essere difficile stimare visivamente l'estensione di questo tipo di tumore. Alcuni chirurghi dermatologi sostengono l'uso della chirurgia micrografica con controllo delle sezioni congelate (chirurgia di Mohs) utilizzando colorazioni speciali per assicurare la completa rimozione dei tumori con margini indistinti.
• Stadio 1: questi melanomi (lesioni ≤1 mm di spessore) non sono stati metastatizzati. I melanomi di stadio 1 richiedono generalmente solo la rimozione chirurgica del tumore con un margine di 2 cm di tessuto normale. Se il tumore si è ulcerato o se le cellule si stanno dividendo rapidamente, patologicamente il tumore può essere classificato come stadio IB.
• Stadio II: tumori del melanoma di 1-2 mm che possono essere ulcerati ma senza evidenza di diffusione oltre la lesione primaria.
• Stadio III: tumori del melanoma di qualsiasi spessore che si sono diffusi localmente sulla pelle adiacente o sui linfonodi drenanti locali.
• Stadio IV: questi sono tumori del melanoma che si sono diffusi in siti distanti.

Tumori più spessi o tumori che sembrano essersi diffusi ad altre parti del corpo hanno una prognosi molto più povera. Per i melanomi di spessore intermedio (generalmente ≥ 1 mm) senza evidenza di diffusione metastatica, è stata sviluppata una tecnica chiamata biopsia del linfonodo sentinella, che è utile per prevedere la progressione della malattia. Questo viene eseguito iniettando un tracciante radioattivo e / o un colorante nel sito del tumore e tracciandolo ai linfonodi locali che drenano il sito del tumore. Una volta identificati, questi linfonodi vengono rimossi ed esaminati dal patologo per determinare se sono stati invasi dal melanoma. La mancanza di invasione è un buon segno. È spesso desiderabile sottoporre parti del melanoma ai test genetici per determinare se possiede una o più mutazioni che possono renderlo sensibile a determinati farmaci. Ad esempio, le mutazioni in BRAF e MEK, due geni importanti nella via MAPK / ERK (controlla la proliferazione cellulare), sono spesso sensibili ai farmaci che inibiscono queste vie. Per i pazienti i cui tumori non contengono questi due geni mutati, i progressi nell'immunoterapia, in particolare gli inibitori che colpiscono la proteina 4 citotossica associata ai linfociti T (CTLA-4), la proteina di morte cellulare programmata 1 (PD-1) e il ligando di morte programmato 1 (PD-L1) hanno mostrato notevoli promesse nel prolungare la vita.

Una volta che un melanoma si è metastatizzato per drenare i linfonodi regionali o in siti più distanti, le opzioni di trattamento diventano più complicate e i buoni risultati diventano meno comuni. Tali trattamenti per il melanoma metastatico includono quanto segue:

• La dissezione dei linfonodi regionali non sembra ridurre significativamente il tasso di mortalità a causa del melanoma, ma può offrire effetti palliativi.
• Peginterferone alfa 2-b (Sylatron) sembra prolungare i periodi senza melanoma ma non prolunga la sopravvivenza globale.
• Aldesleukin è una proteina geneticamente modificata (IL-2) approvata per il trattamento del melanoma metastatico avanzato nel 1998. È stata soppiantata da immunoterapie più efficaci elencate di seguito.
• La radioterapia è utile per la palliazione delle metastasi cerebrali e ossee.
• Nuove opzioni locali e sistemiche
  • T-VEC (Imlygic) ha ricevuto l'approvazione della FDA nel 2015 è un virus dell'herpes simplex di tipo 1 geneticamente modificato progettato per replicarsi all'interno dei tumori, causando la rottura dei tumori (morte cellulare). Sembra utile nel trattamento delle lesioni metastatiche locali, specialmente nella pelle, ma non ci sono prove convincenti che abbia un grande effetto sulle metastasi a distanza di organi importanti.
  • La combinazione Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) sono inibitori del checkpoint che hanno ricevuto l'approvazione della FDA nel 2015 sulla base di tassi di risposta migliorati e sopravvivenza libera da progressione in pazienti precedentemente trattati. Nivolumab (Opdivo) è stato approvato nel 2015 come terapia di prima linea per i pazienti con melanoma che non hanno una mutazione BRAF V600 positiva. Funzionano bloccando la capacità delle cellule di melanoma di sopprimere la risposta immunitaria linfocitaria del paziente.
  • Pembrolizumab (Keytruda) un altro inibitore del checkpoint ha ricevuto l'approvazione nel 2014 per dimostrare le risposte nei pazienti la cui malattia è progredita a seguito di ipilimumab e, se positivo alla mutazione BRAF V600, anche un inibitore BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), uno stimolatore dei linfociti T, è stato approvato nel 2011 e ha prodotto un miglioramento della sopravvivenza globale in pazienti con melanoma avanzato precedentemente trattato o non trattato.
  • Vemurafenib e dabrafenib in associazione hanno dimostrato di raggiungere un elevato tasso di risposta rapida al tumore (circa il 50%) nei pazienti portatori della mutazione BRAF V600E e un sostanziale miglioramento della sopravvivenza globale.
  • Cobimetinib (Cotellic) e vemurafenib (Zelboraf) possono trattare le persone con melanoma non resecabile o metastatico positivo alla mutazione BRAF V600E o V600K.
  • Trametinib (Mekinist) e dabrafenib (Tafinlar) trattano pazienti con mutazione avanzata del melanoma BRAF V600E o V600K che non è resecabile o metastatico.

Queste nuove terapie immunostimolanti adiuvanti vengono studiate attivamente in studi clinici. Sono associati a una serie di gravi effetti collaterali che possono limitare in una certa misura l'ampia applicazione. Questa è solo una frazione delle opzioni farmacologiche disponibili per il trattamento del melanoma metastatico. La scelta dell'opzione migliore richiede la consultazione di un oncologo medico esperto.

Follow-up del melanoma

Una volta che un melanoma è stato diagnosticato e trattato, è importante che il paziente venga visitato regolarmente da un medico. Questo è per

1. monitoraggio del paziente per melanoma metastatico;
2. monitoraggio di nuovi melanomi;
3. vengono utilizzate varie modalità diagnostiche per monitorare l'avanzamento del melanoma metastatico, tra cui radiografia del torace, scansione TC, scansione MRI e scansione PET; e
4. biopsia di eventuali masse cutanee sospette.

Qual è la prognosi del melanoma?

La prognosi è strettamente correlata allo spessore del melanoma misurato dal patologo. Altri fattori importanti includono

• la profondità anatomica di penetrazione,
• ulcerazione,
• attività mitotica (tasso di divisione cellulare),
• studi di espressione genica e
• stadio del melanoma.

Questo è il motivo per cui è di grande importanza rimuovere l'intero melanoma nella sua fase iniziale per precludere la possibilità di diffusione metastatica, oltre a determinare lo spessore preciso del tumore.

Inoltre, sono disponibili nuovi test genetici che possono aiutare a prevedere la sensibilità di un particolare tumore di una varietà di regimi farmacologici. Ad esempio, i pazienti il ​​cui melanoma esprime una mutazione BRAF probabilmente risponderanno a vemurafenib e dabrafenib con un sostanziale prolungamento della sopravvivenza globale. Altre mutazioni indicano che altri farmaci hanno maggiori probabilità di essere efficaci.

Quali sono i tassi di sopravvivenza al melanoma?

I tassi di sopravvivenza a 10 anni del melanoma, secondo lo stadio, sono i seguenti:

• Stadio I: 85% -96%
• Fase II: 57% -67%
• Fase III: 24% -68%
• Stadio IV: 10% -15%

È possibile prevenire il melanoma?

È opinione generale che la luce ultravioletta sia la principale causa ambientale della maggior parte dei melanomi cutanei. Evitare l'esposizione alla luce ultravioletta eliminando il sole (per scopi cosmetici, compresa l'abbronzatura artificiale), indossare abiti adeguati e utilizzare filtri solari efficaci sono metodi prudenti per prevenire i melanomi, così come la maggior parte degli altri tipi di cancro della pelle e fotoinvecchiamento. Le preoccupazioni sulla carenza di vitamina D vengono superate assumendo integratori contenenti almeno 1.000 UI di vitamina D al giorno.

Per ulteriori informazioni sul melanoma

Coalizione per la cura del melanoma
http://www.melanomacare.org/